Le mismatch valvulaire aortique a-t-il un impact sur les capacités d’effort des patients opérés ?

Dr Hélène Petit-Eisenmann

Introduction
Le concept de mismatch valvulaire a été décrit pour la première fois par Rahimtoola en 1978 (1). Il consiste en une inadéquation (disproportion) patient-prothèse, existant lorsque la prothèse implantée a une surface effective nettement inférieure à celle de la valve native normale (3-4 cm² minimum pour la valve aortique) alors même que le fonctionnement structurel de la prothèse est normal. L’exemple type est celui d’une prothèse mécanique implantée chez un enfant de 8 ans, fonctionnant correctement mais devenue trop petite, sténosante à l’adolescence à cause de la croissance.

Définition et prévalence
L’essor du Doppler, à partir des années 1990, dans le suivi postopératoire, en objectivant des valeurs élevées de gradients moyens transprothétiques sans dysfonctionnement structurel évident, remet à la mode le concept du mismatch. Sa fréquence, longtemps sous-estimée, peut expliquer certaines évolutions défavorables avec capacités fonctionnelles insuffisantes, après une opération chirurgicale réussie.

Toutes les prothèses valvulaires  sont de par leur architecture partiellement obstructives (2). Pour conserver des gradients bas au repos comme à l’effort, une surface valvulaire aortique supérieure à 0,90 cm²/m² apparaît nécessaire pour assurer un index cardiaque de 3 l/min/m² au repos et une augmentation du volume d’éjection systolique de 10 à 50 % au pic de l’effort (3, 4).
Aussi, un mismatch est défini par une surface valvulaire effective indexée à la surface corporelle (SVEi) inférieure à 0,85 cm²/m². Il est sévère si la SVEi est inférieure à 0,65 cm²/m².
La prévalence du mismatch après remplacement valvulaire aortique varie entre 20 et 70 % selon les très nombreuses séries publiées, et celle du mismatch sévère de 2 à 11 % (5).
Pour Pibarot (2), une bioprothèse sur deux pourrait être à l’origine d’un mismatch en l’absence de politique préventive. Les déterminants du mismatch sont nombreux et interdépendants (1, 6, 7) : sujet âgé de plus de 75 ans, prédominance féminine, surface corporelle (> 1,80 m²) et obésité, rétrécissement aortique, type de substitut, prothèses de très petite taille. La prévalence très variable s’explique (8) par des études sur des populations très différentes (surface corporelle, incidence de l’obésité), surtout par des définitions différentes de la surface valvulaire prothétique (4, 9), enfin par l’implantation de modèles très différents, même au sein des prothèses mécaniques actuelles double ailette, et a fortiori des bioprothèses (stentées d’origine péricardique, stentées bovines, stentless, TAVI [Transcatheter Aortic Valve Implantation]).