Les maladies cardio-vasculaires représentent la première cause de morbidité et de mortalité dans les pays industrialisés.
M. DUCLOS, UF Sport-Santé (CHU Bordeaux) et INSERM U471
Mise à jour septembre 2005
Les maladies cardio-vasculaires représentent la première cause de morbidité et de mortalité dans les pays industrialisés. Leur incidence est très faible chez les femmes avant la ménopause mais elle augmente de façon exponentielle après la ménopause, rattrapant le risque des hommes vers l'âge de 60-70 ans. Les estrogènes endogènes aux concentrations obtenues lors du cycle sont responsables de ces effets protecteurs qui passent par les différents constituants de la paroi artérielle, le métabolisme des lipides et la coagulation. Compte-tenu de ces données, cet effet « protecteur » cardio-vasculaire — et notamment coronarien — peut-il être prolongé après la ménopause par la mise en place d'un traitement hormonal substitutif (THS). En d'autres termes, quels sont les résultats des essais cliniques randomisés et contrôlés portant sur THS et risque cardiovasculaire chez la femme ménopausée ?
Ces résultats obligent à envisager la possibilité que toutes les formes d'estrogénothérapie substitutive et tous les types de progestatifs associés n'aient pas des effets cardio-vasculaires identiques à ceux des stéroïdes endogènes préménopausiques, non seulement pour une population à haut risque mais aussi pour une population de plus de 50 ans. En fait, le risque principal est lié tout particulièrement à l'activation de la coagulation, à la fois dans les territoires veineux et artériels, en raison de l'effet de premier passage hépatique des estrogènes administrés par voie orale (élévation des TG, corrélée à une diminution de la taille des particules LDL et à une activation de la coagulation veineuse et artérielle attestée par l'augmentation de la résistance à la protéine C activée, du fragment 1 + 2 de la prothrombine et de la CRP). L'administration non orale d'estradiol (gel, patch) à dose réellement substitutive n'induit aucune de ces modifications hépatiques délétère et paraît la seule possibilité d'obtenir les bénéfices cardio-vasculaires espérés. Malheureusement, toutes les études prospectives contrôlées actuellement en cours suivent des protocoles établis il y a quelques années et utilisent une estrogénothérapie orale. Aucun essai thérapeutique mesurant l'incidence des événements cardio-vasculaires ne concerne encore une estrogénothérapie substitutive non orale recréant la physiologie préménopausique.
A l'inverse, les bénéfices cardiovasculaires liés à la pratique régulière de l'activité physique chez la femme ménopausée sont largement démontrés. Ainsi, la marche régulière (3h/sem) et l'exercice vigoureux (1.5 h/sem) sont associés à la même réduction de l'incidence des événements coronariens chez les femmes en prévention primaire : moins 30 à 40%. Il est aussi intéressant de noter que les femmes initialement sédentaires qui démarrent une activité physique à la ménopause ou après ont un risque cardiovasculaire plus faible que celles qui resteront sédentaires. Les mécanismes impliqués dans la réduction du risque cardiovasculaire impliquent une amélioration du profil lipidique et une baisse de l'insulinorésistance. Des études randomisées sur l'effet de différentes intensités d'exercice ont montré que l'exercice musculaire modéré et l'exercice intense conféraient la même réduction de la PAD et que l'activité physique modérée pourrait même conférer une plus grande réduction de la PAS par rapport à l'exercice intense.
Au total, il n'y a pas d'argument actuellement pour utiliser le THS pour améliorer le risque vasculaire. Par contre les résultats montrant que l'activité physique régulière diminue le risque de pathologies coronariennes sont suffisamment forts pour tenir compte de ce bénéfice potentiel en prévention I ou II chez la femme ménopausée.
