Pendant longtemps on a cru que les personnes souffrant d'une maladie cardiovasculaire ne devaient pas pratiquer d'activité physique sous peine d'aggraver leur maladie voire de s'exposer a des accidents dramatiques.
Dr J.C Verdier
Mise à jour 28-04-08
INTRODUCTION
L'évolution des connaissances en physiologie cardiovasculaire et en médecine du sport, aidée par la volonté de nombreux patients ne pouvant se résoudre à l'inactivité forcée ont montré qu'il n'en était rien et que de plus l'activité physique agissait favorablement sur le devenir de la maladie; à condition bien sur d'effectuer des activités programmées et personnalisées après bilan spécialisé.
Cette prise en compte de l'activité physique dans le traitement des maladies CARDIOVASCULAIRES est officialisé par des publications internationales et par des conférences de consensus au niveau mondial ( Office Mondial de la Santé ).
Le développement de ces programmes de réentrainement adapté à chacun a été facilité par l'apparition d'instrument de surveillance tels que les cardiofréquencemêtres. En effet, si chez un sujet " standard ", le non respect des fréquences cardiaques " cibles" se traduit simplement par un essoufflement excessif et une fatigue musculaire inhabituelle, il peut se traduire chez le sujet porteur d'une maladie cardiovasculaire par des complications graves.
Il conviendra donc de toujours prendre l'avis d'un spécialiste en maladie cardiovasculaire avant de démarrer un programme de réentrainement.
Les maladies pouvant bénéficier de ces programmes se décomposent en deux groupes: les maladies cardiaques et les maladies vasculaires; les deux pouvant être associées.
La cardiopathie ischémique, l'insuffisance cardiaque et la greffe cardiaque pour l'essentiel des maladies cardiaques; l'hypertension artérielle et l'artérite des membres inférieurs pour l'essentiel des maladies vasculaires.
LA CARDIOPATHIE ISCHÉMIQUE
Sous ce terme sont regroupées toutes les formes d'une maladie atteignant les artères coronaires. Il peut s'agir d'une atteinte modérée avec rétrécissement peu serré d'une des artères coronaires aux séquelles d'un infarctus du myocarde ( consécutif à l'occlusion d'une artère coronaire ).
Cette maladie est bien connu du public sous le nom d'angine de poitrine".
Le but de la pratique d'activités physiques régulières va être d'une part de diminuer le travail du coeur afin de l'économiser et d'autre part d'améliorer la qualité de la vascularisation du muscle cardiaque ( myocarde ) afin d'éviter de le faire souffrir.
Diminution du travail cardiaque :
Grâce à l'entraînement physique, la fréquence cardiaque tant de repos que d'effort va s'abaisser. En d'autres termes, le temps séparant deux contractions cardiaque s'allonge, laissant plus de temps au remplissage des artères coronaires , assurant une meilleure irrigation du myocarde.
Progressivement, au fil des séances, on observe une baisse de la concentration dans le sang des catécholamines ( adrénaline et noradrénaline ), hormones qui augmentent le travail du myocarde en intensifiant la force et la vitesse de sa contraction. La baisse des catécholamines sanguines va également permettre une meilleure ouverture des artères périphériques ( artères destinées à l'ensemble de l'organisme ) entraînant une baisse de la tension artérielle et donc une moindre résistance à la sortie du sang au départ du coeur; ceci diminuant également le travail du myocarde.
Sur le plan métabolique, au niveau du myocarde lui-même, on observe une meilleure utilisation de l'oxygène signant le développement de capacités aérobies accrues. Ceci est important compte tenu du meilleur rendement énergétique du métabolisme aérobie par rapport au métabolisme anaérobie.
L'ensemble de ces adaptations fait que pour une même sollicitation de l'organisme, il y a baisse du travail cardiaque.
Amélioration de la vascularisation myocardique :
L'entraînement physique régulier facilite la circulation harmonieuse du sang dans les branches des artères coronaires et au sein des fibres myocardiques par plusieurs mécanismes complémentaires. D'une part en évitant l'oblitération progressive des vaisseaux par des plaques d'athérome constituées essentiellement de cholestérol ( il peu même y avoir régression partielle de certaines plaques ) et d'autre part en favorisant l'ouverture des micro vaisseaux au sein de la masse musculaire elle-même.
De plus le sang est fluidifié, diminuant le risque de la formation de caillot dans la lumière des artères coronaires.
Les activités d'endurance sont dans un premiers temps les plus adaptées. Après ce reconditionnement initial, des activités de type fractionné, incluant des phases en résistance douce seront réalisables.
L'INSUFFISANCE CARDIAQUE
Cette maladie se traduit par une baisse de la capacité du coeur à envoyer du sang dans l'ensemble de l'organisme. Elle a plusieurs origines: cardiomyopathies primitives ou secondaires par atteinte directe du myocarde; cardiopathie ischémique secondaire a une maladie coronarienne sévère;
cardiopathie liée à une hypertension artérielle chronique évoluant depuis plusieurs décennies; atteintes des valves cardiaques; ceci pour l'essentiel.
Pour tenter de s'adapter à cette situation d'insuffisance cardiaque, l'organisme au fil du temps va diminuer la perfusion des muscles périphériques et ceux-ci vont progressivement perdre du volume et, faute d'apport suffisant en oxygène, vont réorienter leur métabolisme vers le métabolisme anaérobie dont le rendement énergétique est beaucoup plus faible. Tout ceci va se traduire par une baisse des capacités fonctionnelles du sujet pouvant aller jusqu'à la perte de l'autonomie pour les gestes de la vie courante.
Le but de l'activité physique va être de rompre ce cercle vicieux.
D'une part en améliorant les conditions de travail de cette "pompe " cardiaque afin d'en augmenter les capacités de débit et d'autre part en modifiant au niveau périphérique les conditions de circulation du sang et d'utilisation des substrats énergétiques qu'il véhicule afin d'améliorer les capacités fonctionnelles du patient.
Pour ce faire, le travail musculaire est segmentaire dans un premier temps: la mobilisation d'un seul membre n'impose que peu d'augmentation du débit cardiaque mais est suffisant pour mettre en jeu les dispositifs d'adaptation à l'effort. Ceci induit progressivement une baisse des résistances vasculaires périphériques et donc une baisse des contraintes imposées au coeur.
Au niveau du segment de membre mobilisé, il se produit progressivement une ouverture des vaisseaux ce qui va assurer un apport en oxygène et en substrats énergétiques supérieur. En réaction le muscle va se développer et réorienter son métabolisme énergétique vers le métabolisme aérobie. Le résultat en est un gain de 20 à 30% de la force segmentaire.
L'application de cette technique de renforcement musculaire segmentaire à l'ensemble des grands groupes musculaires aboutit à une amélioration des capacités fonctionnelles du patient de 15 à 30% en fonction de l'ancienneté de l'insuffisance cardiaque. Lorsque que cette phase est accomplie avec succès, et en l'absence de contre-indication d'ordre médical, des activités physiques mettant en jeu en même temps plusieurs groupes musculaires et donc de plus grandes masses musculaires seront envisagées pouvant aller jusqu'à la pratique du vélo ou du rameur.
Ce gain est fondamental à plus d'un titre: changement de psychologie du patient qui redevient autonome et change ainsi de statut dans son environnement; changement du degré de gravité de la maladie allant jusqu'au retrait de la liste des patients en attente de transplantation cardiaque pour certains d'entre eux.
LA GREFFE CARDIAQUE
Les insuffisants cardiaques gravissimes ayant bénéficié d'une transplantation cardiaque peuvent et doivent pratiquer des activités physiques adaptées une fois passée la période initiale post greffe ( de 1 à 3 mois ) pendant laquelle ils sont suivis par des kinésithérapeutes en milieu spécialisé.
L'activité physique aura plusieurs buts: améliorer les capacités d'adaptation du coeur greffé aux sollicitations de l'organisme receveur; lutter contre les effets secondaires du traitement anti-rejet et développer les capacités fonctionnelles du patient afin de lui permettre une réinsertion sociale complète.
L'adaptation du coeur greffé: ce coeur n'a plus de connexion nerveuse avec l'organisme dans lequel il est implanté et ne peut donc réagir immédiatement aux changements de situation. C'est ainsi que la fréquence cardiaque de ce coeur ne s'élève pas au passage de la position couchée à la position debout et à la mise en jeu brutale des muscles. L'adaptation de la fréquence cardiaque se fait lentement par l'intermédiaire des cathécolamines libérées par les glandes surrénales.
La pratique régulière des activités physiques réduit l'inertie de réponse aux sollicitations en entraînant une libération plus rapide des cathécolamines et en augmentant la réponse du coeur par sensibilisation à ces hormones.
C'est ainsi que l'inertie peut passer de trois minutes à moins d'une minute et la fréquence maximale atteinte passer de 140 à 160.
Lutter contre les effets secondaires du traitement anti-rejet:
ce traitement induit plusieurs désordres que l'activité physique réduit considérablement: la déminéralisation osseuse et la fonte musculaire.
Développer les capacités fonctionnelles de greffés: en l'absence d'activité physique, le greffé reste un sujet très affaibli avec des capacités maximales inférieures de 30% à la "norme" des sujets standards. Après réentrainement, ils se retrouvent proches de ceux-ci.
Dans les suites précoces de la transplantation deux axes de travail sont définis: renforcement musculaire segmentaire et activités d'endurance. Par la suite, tout type d'activité peut être pratiquée à condition d'être précédée par un échauffement correct et suivie d'une récupération active.
L'HYPERTENSION ARTÉRIELLE
L'hypertension est définie par des chiffres tensionnels trop élevés : tension systolique ( la "maxima" ) supérieure à 140 mm de mercure et/ou tension diastolique ( la "minima" ) supérieure à 85 mm de mercure. Pour valider les chiffres tensionnels, la prise de tension doit se faire au repos strict et à trois reprises. Comme toutes les maladies cardio-vasculaires, l'hypertension doit être explorée par des spécialistes.
C'est seulement après ce bilan qui aura éliminé une éventuelle cause organique à cette élévation anormale de la tension artérielle que l'on pourra parler d'hypertension " essentielle" et envisager la pratique d'activités physiques adaptées, avec ou sans traitement médicamenteux.
Le but de l'entraînement physique sera d'abaisser les chiffres tensionnels par une stimulation régulière du système nerveux. En effet l'exercice induit une diminution du tonus vasoconstricteur des vaisseaux et donc leur ouverture avec pour conséquence une baisse des pressions. Cela est particulièrement vrai pour les activités d'endurance. Cette baisse s'observe sur la tension artérielle de repos et lors d'efforts sous maximaux après deux à trois mois d'activité physique régulière.
Après une période initiale de deux à trois mois d'activités en endurance douce, des activités d'endurance dure ou de fractionné avec résistance douce peuvent être pratiquées.
L'ARTÉRITE DES MEMBRES INFÉRIEURS
Cette maladie, liée à une réduction progressive du diamètre des artères d'origine athéromateuse ( comme pour la cardiopathie ischémique ), se traduit par une baisse progressive de l'apport sanguin aux muscles et donc par la baisse de leurs capacités pouvant aller au niveau des membres inférieurs jusqu'à rendre le plus petit déplacement difficile et douloureux.
L'activité physique va donc ici aussi participer à une meilleure irrigation des muscles et à une réorientation progressive du métabolisme énergétique musculaire vers le métabolisme aérobie, de haut rendement.
Il n'est pas rare de voir passer un artéritique d'un "périmètre de marche" de 100 mètres à un périmètre de 1000 mètres en moins de six mois d'activités physiques régulières.
Les activités privilégiées sont l'endurance douce.
BÉNÉFIQUES INDIRECTS DE L'ACTIVITÉ PHYSIQUE
Progressivement, au fil des séances, s'effectue chez chaque patient un changement de comportement l'amenant à modifier ses comportements: baisse de la consommation tabagique; meilleur respect des recommandations diététiques. Tout ceci diminue les facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires au premier rang desquels sont le tabagisme et la surcharge pondérale.
De plus, l'effet psychologique positif de la pratique d'activités physiques aide le patient à mieux gérer sa maladie et à mieux suivre les traitements et conseils de son médecin.
L'ensemble de ces éléments font de l'activité physique programmée un atout essentiel du traitement des maladies cardio-vasculaires.
BILAN AVANT ET PENDANT LA RÉADAPTATION CARDIOVASCULAIRE
La mise en route d'une réadaptation ne doit se concevoir qu'après bilan effectué par un cardiologue spécialisé dans l'utilisation à titre thérapeutique de l'activité physique.
La connaissance du dossier médical est indispensable avant l'épreuve d'effort cardiologique qui seule permet d'éliminer une éventuelle contre-indication et de préciser les modalités d'une réadaptation adaptée, avec ou sans traitement médicamenteux. Dans certains cas, une échographie cardiaque et/ou un enregistrement sur 24 heures du signal électrique cardiaque ( selon la méthode Holter ) complétera le bilan.
L'épreuve d'effort apporte pour la réadaptation trois types de renseignements :
La puissance maximale tolérée ( PMT );
La fréquence maximale atteinte sans danger ( FC Max );
Le profil tensionnel d'effort: évolution de la tension artérielle en fonction de l'intensité de l'exercice.
C'est à partir de ces données et des disponibilités et affinités du patient que sera établi le programme.
Du fait de l'évolution des capacités fonctionnelles du sujet et des effets bénéfiques de l'entraînement sur le système cardiovasculaire, une nouvelle épreuve d'effort est souhaitable au bout de deux mois d'entraînement: elle souhaitable au bout de deux mois d'entraînement: elle permettra de vérifier l'absence d'anomalie aux nouvelles puissances atteintes et de définir de nouvelles normes d'entraînement.
L'UTILISATION DES CARDIOFRÉQUENCEMÈTRES
Ces appareils ont révolutionné les possibilités de réadaptation des sujets porteurs d'une maladie cardio-vasculaire. En effet, en permanence, le patient sait avec précision si sa fréquence cardiaque (FC )est dans les limites autorisées ( Zone de travail ).Cette information le rassure dans chacune de ses activités physiques et le stimule pour accroître ses possibilités sans risque.
De plus, il sait que si pour un effort "habituel", la fréquence cardiaque est anormalement élevé ou si le rythme cardiaque est irrégulier ( FC affichée très changeante d'un instant à l'autre ) il se doit de limiter ses efforts et de consulter son médecin.
LES ZONES DE TRAVAIL :
Il est dangereux de vouloir standardiser l'entraînement. En effet chaque cardiaque possède ses caractéristiques propres: ventilatoires, cardiovasculaire et métaboliques.
De plus la majorité des traitements modifient la FC tant de repos que d'effort, ce de façon non univoque.
Il faut donc réinsister sur la necessité épreuve d'effort avant toute réadaptation cardiaque pour, outre éliminer une contre-indication, définir les fréquences de travail.
Ces précisions énoncées, un EXEMPLE peut être donné:
Un patient effectue une épreuve d'effort initiale selon un protocole classique sur bicyclette ergométrique: charge initiale 10 watts; incrément de la charge de 10watts toute les minutes.
Les résultats sont:
Durée de l'épreuve 10 min; puissance maximale 100 watts.
Fréquence de repos 70; fréquence maximale ( FC max ) 140.
Tension artérielle de base 130/80 mm Hg
Tension maximale 170/85 mm Hg avec profil tensionnel normal.
Absence de trouble du rythme cardiaque ou anomalie évocatrice
de souffrance myocardique à ce niveau de charge.
Pas de contre-indication à la pratique d'activités physiques programmées.
La zone est alors définie selon de principe suivant:
Effectuer des exercices à des fréquences inférieures à 70% de la réserve chronotrope ( FC max- FC base ) soit dans cet exemple FC inférieure ou égale à 120. En effet, la réserve chronotrope est de 140-70 soit 70 et 70% de 70=50; donc FC max de travail égale à 70+50=120.
En pratique, ce patient effectuera des activités adaptées à sa maladie ( conférer supra ) à des fréquences comprises entre 100 et 120.
LA CHARGE HEBDOMADAIRE DE TRAVAIL
Pour être efficace, il faut effectuer au moins trois séances par semaine d'une durée minimale de 20 min.
Les résultats seront d'autant plus spectaculaire que l'on augmentera la durée et la fréquence des entrainements pour ne pas dépasser 6 séances par semaine d'une durée maximale de 45 minutes. En effet, au delà de cette charge d'entraînement hebdomadaire, il n'y a pas de majoration nette des bienfaits avec le risque de fatiguer l'organisme. Cette fatigue pouvant se traduire par une augmentation de la fréquence cardiaque pour des efforts habituels. De plus risquent d'apparaître des signes de souffrance de l'appareil locomoteur.
A l'issue de 8 à 12 semaines d'entraînement une nouvelle épreuve d'effort objectivera les effets positifs: gain de puissance; baisse de la FC à chaque niveau de charge et amélioration du profil tensionnel. Elle peut aussi montrer une mauvaise tolérance à la charge d'entraînement et le but sera de trouver "l'erreur".
Après cette deuxième épreuve permettant de définir une nouvelle charge d'entraînement fonction certes des résultats mais aussi des désirs des patients et de leur disponibilité, un nouveau programme sera donné pour environ six mois avec ordre au sujet de contacter son médecin en cas d'anomalie de la fréquence cardiaque ou de signe thoracique inhabituel.
CONCLUSION
Comme on le voit, la gestion des patients porteurs de cardiopathie et désirant pratiquer une activité physique n'est pas simple.....mais passionnante.
La venue des cardiofréquencemètres permet au médecin et au patient de mieux gérer la maladie et même de la faire régresser.
Mais il ne faut jamais oublier qu'il s'agit de sujet porteurs de limites à ne pas dépasser sous peine de drame.
