Comment les différencier ?
Comment les différencier ?
Nous nous sommes tous posé la question devant l’observation d’une hypertrophie cardiaque chez un sportif : suis-je face à une adaptation physiologique du sportif de haut niveau d’entraînement (coeur d’athlète) ou une authentique pathologie du myocarde à risque de mort subite? Il est clair que l’incidence de cette pathologie chez l’athlète ne reste que très légèrement supérieure à la population générale avec 1 cas pour 400.
Par ailleurs, il existe une seconde zone floue avec l’entité des cardiomyopathies hypertrophiques (CMH) à phénotype négatif ou d’expression partielle (critères ECG anormaux uniquement par exemple). Les explorations adéquates, de repos comme d’effort, et leur analyse sont indispensables pour évaluer le risque rythmique (10 à 36 % des morts subites du sportif selon les registres [1-3]) (Fig. 1), délivrer si nécessaire les thérapeutiques (antiarythmiques, défibrillateur automatique implantable...) et autoriser l’activité sportive en compétition ou en loisir.
Dr Nima Endjah;
Zone grise
La fameuse zone grise est surtout une donnée morphologique. Les critères électriques d’hypertrophie pathologique sont déjà bien définis dans les récentes recommandations appelées “critères de Seattle” (4), en banalisant l’augmentation isolée de l’amplitude des QRS, plus fréquentes et sans caractère pathologique chez l’athlète. L’examen de dépistage et de débrouillage reste l’échographie cardiaque. On retiendra tout de même que le recours à l’IRM semble aujourd’hui indispensable tant sur des anomalies électriques (ondes T négatives, hypertrophie ventriculaire gauche [HVG] électrique, pseudo onde Q…) qu’en cas de doute échographique (5, 6).
La zone grise concerne une paroi ventriculaire gauche mesurée entre 13 et 15 mm en excluant les erreurs de mesures habituelles : faux tendon VG, bandelette du ventricule droit (VD), mauvais alignement TM.
Aides diagnostiques
Certaines données simples peuvent nous orienter dès l’interrogatoire. Tout d’abord, pour expliquer une HVG morphologique par une adaptation; physiologique d’un coeur d’athlète, l’intensité et la durée de l’activité physique doivent être compatibles avec un haut niveau d’entraînement (plus de 6 à 8 h par semaine au-delà du seuil de ventilation depuis au moins 6 mois).
Un antécédent familial de mort subite ou de CMH est également un élément spécifique pour une hypertrophie pathologique. La présence de symptômes doit aussi alerter.
L’association HVG morphologique et anomalies ECG évocatrices est un élément diagnostique important. Le type de sport modifie le remodelage physiologique du ventricule gauche. Le ventricule gauche du cycliste et de l’haltérophile va se dilater et leurs parois vont s’hypertrophier, mais le cyclisme engendre une dilatation plus importante avec pour conséquence une épaisseur pariétale relative plus marquée pour l’haltérophile (7).
De même, l’origine ethnique est à préciser. L’athlète afro-caribéen présente en moyenne une paroi myocardique plus épaisse comparée au Caucasien de même niveau d’entraînement, avec un nombre de sportifs en zone grise plus important : 12,4 vs 1,6 % (8) (Fig. 2). Le coeur de l’athlète japonais, lui, se développe plutôt sur un mode excentrique en comparaison à l’Afro- Caribéen et au Caucasien (9).
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