Ce qui a changé en 10 ans…Un article du Dr Jean-Claude Verdier ET DU Pr Jérôme Garot, revue Cardio&Sport N°40 - Septembre 2014. Mise à jour novembre 2018.
Les progrès dans la gestion de l’outil informatique sont si rapides que l’on peut parler de véritable révolution permanente. L’imagerie médicale ne fait pas exception à ce constat : la qualité des images recueillies sur des structures mobiles (le coeur) et leur gestion informatique permettent d’approcher de plus en plus finement leurs mouvements. De plus, l’utilisation de marqueurs spécifiques aide à la différenciation structurale des tissus. C’est ainsi que des cardiologues sont maintenant spécialisés dans l’analyse de l’imagerie cardiaque (IRM, scanner). L’un d’entre eux a particulièrement marqué cette période au point de devenir une référence dans ce domaine : le Pr Jérôme Garot. Cet article est le résultat d’un entretien avec le Pr Jérôme Garot qui me fait l’amitié d’être un complice depuis plus de 10 ans ! Les sujets abordés ici sont ceux pour lesquels l’imagerie (hors échographie) s’est révélée être une aide significative au diagnostic et à la prise en charge de pathologies cardiaques rencontrées chez les sportifs.
La cardiomyopathie hypertrophique
La cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est la cardiopathie la plus fréquemment rencontrée chez le sportif. Elle pose deux problèmes diagnostiques : positif et différentiel. Concernant son diagnostic positif, si l’échographie reste la pierre angulaire de l’analyse du coeur d’athlète, dans 10 à 12 % des cas, seule l’IRM permet d’établir le diagnostic de certitude : formes localisées, focales ou asymétriques, anévrismes apicaux associés... La caractérisation tissulaire permet de différencier le myocarde sain d’autres composants : oedème, infiltrat graisseux, fibrose. Cette dernière peut n’être présente que sous la forme de “patchs intramyocardiques”. On sait aujourd’hui que cette fibrose est un facteur pronostic péjoratif car il s’agit d’un substrat arythmogène (1). Pour ce qui est du diagnostic différentiel de la CMH, ici aussi, l’échographie cardiaque est en première ligne. En cas de doute entre “coeur d’athlète” et CMH, l’IRM, avec la caractérisation tissulaire et la recherche d’un rehaussement tardif, aide au diagnostic différentiel.
La maladie arythmogène du ventricule droit
Il y a encore quelques années, l’IRM n’était pas un examen très performant pour l’analyse du ventricule droit (VD). Depuis l’an 2000, il existe des critères IRM pour le diagnostic de la maladie arythmogène du ventricule droit (MAVD) avec ses critères majeurs : anomalie de la cinétique segmentaire, volume indexé du VD > 110 ml/m2, et fraction d’éjection du VD < 40 % (2). À noter que la présence de graisse intra- myocardique n’est plus un critère diagnostique…
Les myocardites
Diagnostic précoce Lorsque l’on a connu un cas de mort subite chez un sportif présentant une infection dite “bénigne”, on craint toujours le trouble du rythme fatal et l’on met le sportif au vert le temps de la guérison. C’est ce qu’il faut faire : selon les auteurs, 2 à 40 % des morts subites seraient secondaires à une myocardite ! Pour le sportif de haut niveau, voire professionnel, il est primordial de détecter précocement une éventuelle inflammation intramyocardique pour prendre cette difficile décision de l’arrêt… L’IRM a ici toute sa place.
Diagnostic tardif La présence d’une dysfonction du ventricule gauche (VG) à l’échographie doit conduire à la réalisation d’une IRM : la présence de fibrose séquellaire associée est un facteur significatif de mauvais pronostic. Cette fibrose peut être minime, sous-épicardique et/ou intramyocardique, souvent localisée en inféro- latéral. Une étude en cours du Pr Garot aidera à connaître l’impact pronostique de sa présence en cas de fonction du VG non altérée. Ce point est capital car des séries biopsiques ont montré que 30 % des cardiomyopathies dilatées étaient secondaires à des myocardites…
