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Valve aortique « malade »

Valve aortique « malade »

Quelles spécificités chez le sportif ? Un dossier du Pr François Carré.

Introduction

La découverte d’une valvulopathie chez un sportif pose plusieurs problèmes. Tout d’abord, et uniquement en cas de fuite, sa signification fonctionnelle ou organique. Les fuites, surtout tricuspides et pulmonaires, sont plus fréquentes chez les athlètes mais elles restent toujours minimes et asymptomatiques lorsqu’elles sont fonctionnelles. Ensuite, le risque potentiel de la pratique sportive sur la valvulopathie, aggravation, détérioration de la fonction cardiaque, arythmie, voire mort subite à l’effort ? Enfin, définir le temps et le mode d’intervention. Après celle-ci viendra la réadaptation, période qui est souvent recommandée, puis la reprise du sport si elle est souhaitée. Il faut rappeler qu’il ne faut jamais promettre à un sportif qui va être opéré qu’il reprendra après l’intervention son sport au niveau d’avant celle-ci. Le dossier qui vous est proposé ici va répondre à toutes vos questions sur la valve aortique.

Sommaire

1 Comment explorer une sténose valvulaire aortique chez le sportif ?
Dr Stéphane Cade (CHU Montpellier)

2 Comment explorer une insuffisance aortique chez le sportif ?
Dr François Passard, Dr Olivier Hennebert (Cardiologues, Lille-Templemars)

3 Valve aortique opérée et pratique sportive : le point de vue du chirurgien cardiaque
Dr Emmanuel Lansac (Département de pathologie cardiaque,
Institut Mutaliste Montsouris, Paris)

4 Valve aortique opérée et pratique sportive : le point de vue du cardiologue du sport
Dr Laurent Chevalier (Unité de cardiologie du sport,
Clinique du sport, Bordeaux-Mérignac)
 

1 Comment explorer une sténose valvulaire aortique chez le sportif ?

La sténose valvulaire aortique (SVA) est la lésion valvulaire la plus courante (42 %) sur valves natives dans la cohorte Euro Heart survey. La cause principale est dégénérative, suivie par les malformations congénitales, notamment la bicuspidie, et enfin la cause rhumatismale. Cette atteinte valvulaire représenterait 2,5 % des morts subites d’origine cardiaque chez les jeunes athlètes de moins de 35 ans (1). Devant l’engouement actuel de notre société pour les activités physiques et sportives, il n’est plus rare de se retrouver dans la situation d’une demande de certificat de non-contre-indication pour un « sportif » porteur d’une valvulopathie, notamment chez nos seniors avec SVA dégénérative évolutive.

Physiopathologie
La SVA impose une augmentation de la post-charge du ventricule gauche (VG). Les mécanismes compensateurs qui s’ensuivent sont une élévation de la pression systolique intra-VG avec hypertrophie pariétale et augmentation de la masse musculaire et hypercontractilité VG avec allongement de la phase d’éjection systolique. La dilatation VG ou l’insuffisance cardiaque n’apparaissent que tardivement et en cas de SVA serrée lorsque les mécanismes d’adaptation sont dépassés.
Quelles sont les conséquences de cet obstacle à l’éjection VG à l’effort ? Il faut distinguer exercice dynamique et statique. Lors d’un effort dynamique intense se produit une majoration du gradient VG – aorte avec diminution des résistances périphériques, parfois même de la pression artérielle systolique responsable d’une hypoperfusion périphérique, coronaire et cérébrale. Au contraire, l’effort statique est associé à une augmentation des résistances périphériques et de la pression intra- VG. Le risque d’arythmies par stimulation catécholergique sur un coeur hypertrophié avec parfois une ischémie myocardique associée est donc augmenté à l’effort. C’est probablement par cette complication que surviennent les morts subites des jeunes athlètes.

Les recommandations
Avant d’explorer une SVA chez un sportif, il faut connaître les recommandations sur le sujet, car ce sont elles qui conditionneront ou non les explorations et l’autorisation ou non à la pratique sportive de loisir ou en compétition.
Ces recommandations, dont la valeur médico-légale doit toujours être en tête, sont là pour guider le praticien dans son choix. Assez restrictives, elles restent basées sur la classification modifiée des sports de Mitchell de 2005 (Tab. 1) (2), classification certes critiquable, car incomplète et parfois inadaptée, mais qui a au moins le mérite d’exister et d’aider les médecins du sport et les cardiologues dans leur décision en donnant des repères sur les contraintes cardiovasculaires de chaque discipline.

Les recommandations européennes (3) et nord-américaines (4) (Tab. 2) ont quelques différences notables, notamment en cas de SVA modérée. Du côté américain, une autorisation sans restriction sera accordée au sportif asymptomatique, alors qu’en Europe, les recommandations restreignent l’autorisation aux seuls sports faiblement ou modérément dynamiques et statiques. Cette autorisation sera prolongée tant qu’il n’y aura pas de retentissement (fonction et taille) VG avec, élément primordial, une réponse normale à l’exercice et surtout sans arythmie pour des niveaux d’effort correspondant à ceux de l’exercice pratiqué durant l’activité sportive. Dès lors que le sportif devient symptomatique, même si la sténose est seulement modérée ou moyenne, il devient un patient à part entière et doit réaliser des explorations plus approfondies. Il ne doit plus être autorisé à pratiquer de sport.

Également, dès que la valvulopathie présente des critères de gravité plus sévères, les possibilités se restreignent considérablement des deux côtés de l’Atlantique. Les athlètes toujours asymptomatiques avec SVA moyenne sont seulement autorisés à pratiquer des sports avec faible composante dynamique  et statique. Alors que les patients avec SVA serrée, SVA moyenne et dysfonction VG ou hypertrophie VG nette (> 15 mm) et ceux avec dilatation de l’aorte ascendante ne sont plus autorisés à faire du sport intense.

Explorer une sténose aortique
Ainsi, devant un sportif porteur d’une SVA, demandeur d’un certificat de non-contre-indication pour sa pratique, l’exploration devra rassembler plusieurs éléments cliniques et paracliniques. Nous rappellerons ici tout l’intérêt de cette visite qui procure une occasion de le rencontrer et de pouvoir l’examiner réellement en évitant la délivrance trop facile d’un certificat médical de complaisance. Au terme de ce bilan, il sera possible ou non de signer le certificat et, dans tous les cas, d’apporter des conseils de bonne pratique.

L’interrogatoire
Un interrogatoire minutieux est indispensable à la recherche d’antécédent personnel de souffle ou familial de valvulopathie et de mort subite.
Il faut s’attacher à préciser le passé du sportif, son expérience et ses connaissances sur l’entraînement, et le type de pratique sportive actuelle (rythme, durée, intensité et charge d’entraînement, loisir ou compétition) avec les objectifs et les conditions de pratique (froid, altitude...).
L’interrogatoire doit surtout s’attacher à rechercher une symptomatologie suspecte à l’effort, à savoir des antécédents de syncope, de vertiges, de dyspnée ou de douleurs thoraciques, et tous symptômes de mauvais pronostic, car à haut risque de survenue d’événement cardiaque.

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