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Méthodologie
Monsieur P. a 47 ans lorsqu’un avis
de cardiologie du sport est demandé
suite à la découverte d’une hypertrophie
ventriculaire gauche (HVG)
échographique. Il s’agit d’un coureur
d’ultra-endurance de longue
date (trails de 65, 95 km en montagne…).
Pas d’antécédents familiaux
significatifs. Il a par contre un
passé cardiologique, puisqu’en 2006
pour des anomalies de repolarisation
(Fig. 1), un test d’effort puis une
scintigraphie d’effort sont réalisés
chez ce patient asymptomatique
sans facteur de risque cardiovasculaire
: Pmax 240 watts, FC 149/mn,
sous-décalage ST 2,1 mm, pas de
troubles du rythme ni anomalie du
profil TA et hypofixation antéro-apicale
avec réversibilité de l’ischémie.
La coronarographie retrouve un
trajet intramyocardique d’IVA, sans
anomalie coronaire et une ventriculographie
normale.
De 2006 à 2009
Il poursuit ses activités sportives
(course à pied et vélo) à l’entraînement
(6 heures par semaine) et
en compétition (CCC : 98 km D +
5 600 m en 22 heures en 2009) !
En août 2009
Découverte d’une HVG échographique
lors d’un examen réalisé dans
un service d’urgences suite à une chute
à vélo (traumatisme thoracique).
• VG 47/35 mm, SIVd 16,5 mm,
PPVGd 13,6 mm, pas de dilation des
cavités cardiaques, FE 69 %, E/A 1,1,
diamètre OG 48 mm, PAP 30 mmHg,
IM grade I.
C’est avec ces données que l’avis de
cardiologie du sport est demandé.
Le sportif est toujours asymptomatique
aussi bien à l’entraînement
qu’en compétition, aucune anomalie
n’est retrouvée à l’examen clinique
: poids = 77 kg pour 178 cm,
TA 130/80 mmHg, mêmes anomalies
éléctrocardiographiques. Pas de
consommation avouée de produits
illicites. En complément une échographie
d’effort est réalisée confirmant
l’hypertrophie myocardique
mais sans critère obstructif pour une
charge maximale de 260 watts. Une
épreuve d’effort sur bicyclette couplée
à la mesure VO2 est normale dans
ce contexte de sportif d’ultra-endu-
rance
: épreuve menée jusqu’à épuisement,
pas d’anomalie tensionnelle
au cours de l’effort et en récupération,
FCmax = 148/mn (86 % FCMT), Pmax
269 watts (145 % PMT) 13,1 METs , VO2
mesurée 47 ml/kg/mn. Enfin l’imagerie
par résonance magnétique rapporte
une hypertrophie modérée intéressant
plus particulièrement la paroi
antérieure du septum basal à 19 mm
sans zone de fibrose.
Sans critères de certitude pour une
HVG physiologique adaptative, avec
une discordance entre données électriques
impressionnantes, échographiques,
et des réponses adaptées
aux épreuves d’effort, une décision de
prudence est choisie, lui demandant
de stopper toutes formes d’activités
sportives pour juger de l’effet d’un
déconditionnement de 3 mois. Il lui
est également rappelé que l’aspect
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ischémique d’un pont myocardique
est aussi un motif de non-signature
du certificat de non contre-indication
à la pratique sportive en compétition !
Le patient est très contrarié par la
décision, accepte plus ou moins ce
compromis et d’être revu à 3 mois.
En mars 2010
L’ECG de repos est inchangé avec les
mêmes troubles de repolarisation,
l’échographie faite par le même
opérateur note une diminution de
la taille des parois (SIVd 12,7 mm,
PPVGd 10 mm), IM grade I, et fonction
VG normale. L’épreuve d’effort
avec VO2 reste satisfaisante chez
ce patient qui a su conserver une
bonne condition physique malgré
la période de déconditionnement
de quelques mois : FC 158/mn (92 %
FCMT), PMA 286 watts (155%PMT)
13,7 METs , VO2 42 ml/kg/mn. Enfin, la
scintigraphie myocardique (faite dans
le même centre de médecine nucléaire
qu’en 2006) ne retrouve aucune zone
d’hypofixation ou d’ischémie réversible
pour un niveau d’effort maximal
et pratiquement identique (Fig. 2).
Conclusion
Le suivi après déconditionnement
est en faveur d’une HVG adaptative et
l’autorisation de la reprise de toutes
activités sportives en compétition est
donnée avec le maintien d’une surveillance
annuelle auprès de son cardiologue
traitant. Mr P. participera à
la prochaine course TDS (Traces des
Ducs de Savoie 110 km D + 7 100 m).
COMMENTAIRES
Ils sont nombreux.
Commentaire n°1
La signature d’un certificat de non
contre-indication (CNCI) à la pratique
sportive doit comporter selon
les recommandations : un interrogatoire,
un examen physique et ECG
de repos ! Sa délivrance engage pleinement
la responsabilité du praticien
qui le signe. Ce sportif bien que connu
sous l’angle cardiologique a “omis” de
signaler les investigations réalisées
en 2006 ! L’interrogatoire facilité par
le questionnaire émis par la société
de médecine du sport et contre-signé
par le sportif après l’avoir rempli
semble une solution pour impliquer
le sportif dans son bilan. La réalisation
d’un ECG de repos systématique
aurait sans aucun doute éveillé des
soupçons auprès du praticien signataire
du CNCI et déclenché un bilan
complémentaire bien avant 2009.
Commentaire n°2
L’ECG de l’athlète est le plus souvent
normal (55 % des cas), néanmoins
les particularités les plus fréquentes
se retrouvent chez les sportifs d’endurance.
La découverte d’une anomalie
n’est acceptable que chez un
athlète pratiquant au moins 8 heures
par semaine (ce qui n’est pas le cas du
patient), sans symptômes et avec un
niveau de performance stable et corrélé
au niveau d’entraînement ou des
résultats lors des compétitions. Les
anomalies de repolarisation sous la
forme d’une onde T inversée de plus
de 2 mm dans au moins deux dérivations
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