Pratique sportive en compétition des patients cardiovasculaires

INTRODUCTION

Les dernières recommandations concernant la pratique sportive en compétition pour des patients cardiovasculaires dataient de 2005 avec une version nord-américaine et une européenne. En décembre 2015, de nouvelles recommandations nord-américaines ont été publiées. Les recommandations européennes sont attendues pour 2017. Ces nouvelles recommandations américaines méritent d’être connues, c’est pourquoi elles vous sont présentées dans trois articles successifs publiés dans ce numéro, puis dans les deux suivants de votre revue. Pour éviter le format catalogue, nous avons choisi d’insister sur les nouveautés de ces recommandations par rapport aux précédentes et de les commenter lorsque cela nous paraissait justifié.
Pr François Carré*

Cet article est en deux partie, la seconde est accessible ici : Partie 2
 

POURQUOI ET POUR QUI DES RECOMMANDATIONS ?

Le cadre dans lequel ces recommandations sont proposées mérite d’être précisé (1). La notion de pratique sportive en compétition est clairement expliquée. Elle concerne des sportifs qui s’entraînent régulièrement pour participer à des compétitions officielles dans un but de performance et de classement. Ces recommandations peuvent aussi s’appliquer à des sportifs qui participent régulièrement à des compétitions entre amis, lesquelles imposent les mêmes contraintes cardiovasculaires que les compétitions officielles. De même, elles peuvent aussi être utilisées pour des sujets dont la profession – en raison des contraintes physiques qu’elle impose comme les pompiers, les policiers, les pilotes – présente un risque. Enfin, elles peuvent aussi aider dans le cadre rare, mais toujours difficile vu les pressions diverses associées, des sportifs professionnels pour lesquelles une décision collégiale est recommandée. L’interdiction systématique de la pratique sportive devant la découverte d’une cardiopathie n’est plus acceptable aujourd’hui. Les bienfaits sanitaires de l’activité physique et sportive modérée et régulière sont formellement démontrés et sa pratique doit toujours être recommandée et encouragée, y compris chez les patients avec une maladie cardiovasculaire chez lesquels elle est validée comme thérapeutique non médicamenteuse. Cependant, aucune étude n’a formellement démontré que la pratique du sport en compétition apportait un bénéfice supplémentaire. Si un système cardiovasculaire sain est parfaitement apte à supporter les contraintes de la pratique sportive en compétition, il est prouvé qu’une pratique sportive très intense pouvait aggraver ou compliquer (arythmie grave, mort subite) une pathologie cardiaque connue ou non. C’est le paradoxe du sport. Ces recommandations ont donc pour objectif d’essayer de proposer une pratique sportive adaptée aux principales pathologies cardiovasculaires pour, avant tout, prévenir la survenue d’une potentielle mort subite. Les recommandations proposées suivent la classification de classes et de preuves classique (Tab. 1 et 2). La plupart de ces recommandations sont basées sur des avis d’experts, d’où un niveau de preuve rarement supérieur à C.

COMMENT UTILISER CES RECOMMANDATIONS ?

Pour répondre à l’objectif de ces recommandations, il convient de préciser au mieux la fréquence, la population et les causes des morts subites liées au sport (1). La réelle prévalence de ces accidents reste incertaine, du fait de l’imprécision de leur nombre d’une part (par exemple, les arrêts cardiaques “ressuscités” ne sont généralement pas décomptés) et du nombre de pratiquants d’autre part. Chez les compétiteurs, elle est très faible. Les femmes sont touchées plus exceptionnellement que les hommes (rapport de cinq à neuf hommes pour une femme). Aux États-Unis, les morts subites paraissent plus fréquentes chez les athlètes afro-américains et dans les sports d‘équipes, en particulier le basket-ball. Avant 35 ans, ce sont les maladies cardiaques génétiques qui dominent. La hiérarchie entre les pathologies est discutée. Aux États-Unis, la cardiomyopathie hypertrophique pourrait dominer, alors qu’en Italie, la maladie arythmogène du ventricule droit semble plus fréquente, les canalopathies sont rapportées comme rares, mais vu le faible nombre d’autopsies avec analyse génétique, leur prévalence précise est sûrement sous-estimée. Les anomalies de connexions des coronaires et les myocardites occupent aussi une place importante. Après 35 ans, si la maladie coronaire prédomine largement, l’implication possible des autres étiologies ne doit pas être ignorée.
Ces recommandations ne doivent s’appliquer que chez les patients dont le diagnostic est formellement prouvé et non possible ou probable. Globalement plus permissives que les précédentes, elles peuvent paraître encore conservatrices et parfois trop prudentes. Cela s’explique par le faible nombre de preuves formelles d’absence de risque de la pratique du sport intense dans plusieurs pathologies cardiovasculaires. De nombreuses “zones grises” persistent encore, pour lesquelles l’évaluation du risque de pratique sportive en compétition est incertaine. Ainsi, si le risque global d’une pratique sportive intense dans une pathologie peut être établi, le risque individuel reste très difficile à estimer et encore plus à affirmer.
Ces recommandations ne doivent donc pas être utilisées comme un cadre rigide, mais comme une aide à la décision proposant des lignes directrices. Comme toutes les situations cliniques ne sont pas envisageables, les décisions devront être prises au cas par cas en fonction des données cliniques et complémentaires spécifiques et du jugement du praticien, qui peut varier selon son expérience. La place que représente la pratique sportive en compétition pour le pratiquant, et souvent son entourage qui peut exercer une sorte de pression, ne doit jamais l’emporter sur la protection de la santé et sur un risque de poursuite du sport jugé déraisonnable. Nous pensons que le choix de la décision définitive, qu’il ne faut pas hésiter à rendre collégiale, doit toujours être argumenté et bien expliqué au patient et à son entourage chez les mineurs, avec des preuves écrites. Il faut aussi le plus souvent possible faire participer le patient à cette décision après l’avoir informé au mieux sur la problématique posée par son cas.

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