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PRÉVENTION DE L'INFARCTUS DU MYOCARDE A L'EFFORT

PRÉVENTION DE L'INFARCTUS DU MYOCARDE A L'EFFORT

Quelle cible en terme de LDL ? Un article dU Dr Laurent Chevalier, revue Cardio&Sport N°30 - Février 2012. Mise à jour juillet 2016.

 

INTRODUCTION

Le contrôle du LDL-cholestérol à large échelle dans la population globale, en prévention secondaire surtout, a été l’un
des progrès majeurs de ces deux dernières décennies dans le domaine de la cardiologie.
La très nette corrélation établie entre l’abaissement du taux de LDL et la diminution de la morbi- mortalité cardiovasculaire (1, 2), remise partiellement en question par certains depuis quelques trimestres (3), semble cependant toujours incontournable.
Aussi, contrôler le taux de LDL pour abaisser le risque d’infarctus du myocarde et/ou de mort subite à l’effort semble un élément essentiel de la stratégie de prévention cardiovasculaire que les praticiens doivent également appliquer dans la population sportive. Encore faut-il prendre en considération quelques particularités dans ce sous-groupe de patients.
Dr Laurent Chevalier

 

Deux particularités propres à la
cardiologie du sport

Intéressons-nous tout d’abord à
cette population spécifique. La majorité
des patients consultant en
cardiologie du sport n’a aucun antécédent
cardiovasculaire personnel.
Les sportifs sont plus jeunes que la
patientèle habituelle des cardiologues,
donc moins sensibilisés aux
facteurs de risque cardiovasculaire
et au risque cardiovasculaire luimême.
Par ailleurs, pour diverses
raisons à caractère essentiellement
narcissique, pratique sportive va
souvent de pair, dans leur conception
des choses, avec immunité et
puissance, ce qui va compliquer les
démarches de dépistage, de sensibilisation
et de prévention que nous
essayons d’appliquer durant les
quelques dizaines de minutes que
nous partageons avec eux.
Deuxième point essentiel de cet
exercice professionnel : la délivrance
du certificat de non contre-indication
et sa dimension potentiellement
médico-légale. Le risque pour
le cardiologue de se voir attaqué en
justice dans son exercice habituel
pour un décès subit survenant chez
un septuagénaire, coronarien avéré,
traité en accord avec les recommandations,
est infime à l’heure actuelle.
Il n’en va pas de même pour un décès
survenant à l’effort chez un sujet âgé
en moyenne de 45 ans (4, 5), ayant
souvent des enfants encore scolarisés
et donc à charge, et lui-même…
en parfaite santé jusqu’alors…
puisqu’il faisait du sport…

Pourquoi cibler particulièrement
le LDL ?

Une fois énoncées ces deux spécificités
propres à l’exercice de la cardiologie
du sport, le contrôle du LDL
est-il plus important que la maîtrise
des autres facteurs de risque ?
Différents mécanismes
en cause
Concernant les mécanismes en
cause dans l’accident coronarien
aigu survenant à l’effort, différentes
théories mécanistiques s’opposent
sur la primauté respective de la pression
artérielle intra-coronaire, d’une
fragilité endothéliale localisée, du
rapport HDL/LDL défavorable, des
facteurs spastiques comme le tabac
ou la cocaïne, tous connus pour aggraver
le caractère instable de certaines
plaques endo-coronaires.
Erosion de plaque ? Rupture de
plaque ? Quel mécanisme prédomine
dans les accidents liés à la pratique
sportive ? Là encore, le débat
reste ouvert.
Evoquons également les facteurs
pro-thrombotiques qui jouent souvent
un rôle complémentaire majeur
dans la nette diminution du
flux intra-coronaire au niveau de la
lésion de plaque : l’activité physique
génère une augmentation significative
de certains facteurs inflammatoires,
surtout chez les sujets peu
entraînés. Gardons également en
mémoire un point qui a son importance
et qui peut compliquer notre
tâche : ce contexte pro-aggrégant
ne répond quasiment pas aux molécules
de type aspirine ou clopidogrel
que nous avons l’habitude de

 

 

prescrire dans d’autres cas de figure
(6, 7).
Enfin, le degré de déshydratation,
consécutif à l’effort et aux phénomènes
de thermo-régulation
(transpiration, perspiration), vient
constituer un facteur additif probablement
important.
Un choix stratégique
Que nous apporte la littérature en
l’état actuel des connaissances ? En
fait, les études dédiées à la population
sportive, incluant étude anatomo-pathologique
et recueil des facteurs de
risque présentés par les victimes ne
sont pas légion (8-10).
Première évidence retrouvée dans tous
les travaux consacrés à la question : les
hommes sont surreprésentés
avec un sex-ratio de l’ordre
de 9 à 9,5.
Nous savons, parailleurs, que, contrairement
à certainesidées communément
reçues, l’infarctusdu myocarde tue aussi, et de façon
non négligeable, les sportifs de moins de
35 ans. Les taux de prévalence peuvent
monter jusqu’à 30 % selon certains auteurs
(9).

Enfin, le trio de tête des facteurs de
risque identifiés chez les victimes
est : sédentarité, hyperLDL-émie et
tabagisme (10).
Au vu de ces données, certes peu
nombreuses mais qui ont le mérite
d’exister, une stratégie préférentielle
peut être élaborée : une fois passées
les premières semaines de reprise
d’activité où la modération dans
l’intensité de l’effort est de rigueur,
il faut donc éloigner la cigarette du
terrain de jeu pour les fumeurs, qui
représentent cependant une minorité
au-delà de 40 ans (5 à 7 %) (11),
et faire la chasse à l’hyper LDL-émie.
Cela suppose donc une recherche
d’anomalie lipidique systématique
chez nos sportifs lorsque nous ne
disposons pas déjà de données biologiques
en la matière.

La détermination, des seuils cibles
demande un calcul du risque différent
de celui du non-sportif

Aucun travail scientifique n’a
fourni à ce jour des valeurs seuils
à atteindre dans le cadre de la prévention
primaire au sein d’une population
sportive.
Aussi, le plus raisonnable nous
semble, dans l’état actuel des
connaissances, d’appliquer à nos
sportifs les seuils
avancés dans lesr e commanda -
tions françaises en vigueur (12).
En effet, les toutes
dernières recommandations
européennes (13) semblent
particulièrement exigeantes
pour la grande majorité des sportifs,
patients à risque modéré, pour lesquels
l’objectif requis est désormais
un LDL < 1,15 g/l, ce qui générerait
une inflation majeure des prescriptions
de statines pour atteindre le
seuil. Or, cette famille médicamenteuse,
comme nous allons l’évoquer
plus loin, est assez fréquemment mal
tolérée dans la population sportive.
Un sportif avec 1 FDR devrait donc
avoir un LDL < 1,9 g/l, avec 2 FDR
< 1,6 g/l, avec 3 FDR < 1,3 g/l, et avec
4 FDR < 1,0 g/l, le nombre de FDR

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