Quels effets au niveau musculaire ?
Les statines, en inhibant la 3-hydroxy-3-méthylglutaryl coenzyme A réductase (HMG-CoA réductase), diminuent le LDL cholestérol et constituent la pierre angulaire de la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires. Ces molécules présentent une bonne tolérance, mais leur utilisation peut être limitée par une toxicité musculaire dont la physiopathologie est complexe et non totalement élucidée. La connaissance de la symptomatologie clinique qui peut revêtir des formes diverses et de la prise en charge optimale des effets secondaires musculaires liés aux statines est fondamentale afin d’améliorer l’observance au traitement et donc le pronostic cardiovasculaire.
Dr François Bughin, Pr Jacques Mercier
CLINIQUE
ÉPIDÉMIOLOGIE
La toxicité musculaire est l’effet secondaire le plus fréquent des statines et la principale cause d’arrêt du traitement, constituant une barrière pour la réduction du risque cardiovasculaire. Les effets secondaires légers et transitoires sont fréquents, avec une prévalence de 7 à 29 % dans les registres, alors que les plus sévères (myosite, rhabdomyolyse) le sont nettement moins (< 1/1 000) (1). Les résultats des différentes études randomisées contrôlées ne démontrant pas d’augmentation d’incidence de toxicité musculaire sous statine (2) sont à interpréter en ayant à l’esprit que les populations les plus à risques (personnes âgées, comorbidités…) sont sousreprésentées dans ces études. La seule étude conçue pour étudier l’effet des statines sur les plaintes et la fonction musculaire est l’étude STOMPT (3). Elle a montré 9,4 % de myalgies après 6 mois de traitement par atorvastatine (80 mg) versus 4,6 % dans le groupe placebo sans différence de force musculaire ou de performance à l’exercice.
SYMPTOMATOLOGIE
La présentation clinique des atteintes musculaires est hétérogène et une des difficultés provient de l’absence de terminologie commune reconnue par l’ensemble des sociétés savantes. Les tableaux 1 et 2 reprennent les classifications les plus récentes, basées sur la symptomatologie et le dosage de la créatine kinase (CK) plasmatique. La société européenne d’athérosclérose propose d’employer le terme de symptômes musculaires associés aux statines (SMAS) pour décrire l’ensemble des atteintes musculaires. Les symptômes musculaires physiques sont variés : douleur, faiblesse, crampe, tension, fatigue jusqu’au tableau plus grave de rhabdomyolyse lors de laquelle une atteinte rénale secondaire consécutive à la libération de grande quantité de myoglobine peut compromettre le risque vital et nécessite une prise en charge adéquate. L’atteinte musculaire est plutôt proximale et symétrique et le délai de survenue des symptômes est un élément important dans l’orientation diagnostique. Ceux-ci surviennent neuf fois sur dix dans les 6 mois suivant l’introduction du traitement. Il existe par ailleurs de rares cas de myopathies auto-immunes asso*.
Il existe par ailleurs de rares cas de myopathies auto-immunes associées aux statines caractérisées par une faiblesse musculaire, une nécrose des cellules musculaires à la biopsie et la présence d’auto-anticorps anti-HMG-CoA réductase. Ces myopathies se distinguent par la persistance des symptômes après l’arrêt de la statine et nécessitent parfois un traitement immunosuppresseur (4). Le profil clinique des atteintes musculaires liées aux statines est varié, allant du simple inconfort musculaire jusqu’à la rhabdomyolyse ou à la myopathie auto-immune.
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