Découverte à l’épreuve d’effort. Dr François Brigadeau.
Introduction
La pratique de l’effort a montré d’incontestables bénéfices sur le risque cardiovasculaire via l’impact positif qu’elle procure sur la perfusion myocardique, la prédominance du système parasympathique, la résistance à l’ischémie/reperfusion et l’amélioration de la fonction endothéliale. À l’inverse, la pratique d’un effort intense peut provoquer des arythmies ventriculaires, notamment lorsque l’effort est inhabituellement intense chez des patients ayant des prédispositions aux troubles du rythme en raison d’une plaque athéromateuse coronaire fragile ou d’un remodelage ventriculaire (hypertrophie ou dilatation). L’hyperadrénergie est alors un puissant catalyseur des arythmies ventriculaires. Dans ce contexte, la survenue d’une hyperexcitabilité ventriculaire à l’effort est une situation fréquente qui nécessite une stratification du risque associé de syncope et de mort subite. Dr
François Brigadeau
La découverte d’extrasystoles ventriculaires (ESV) en épreuve d’effort impose un examen clinique complet. L’interrogatoire doit comprendre les antécédents de mort subite familiale avec réalisation d’un arbre généalogique, en insistant sur les morts subites de l’enfance. C’est la morphologie de l’ESV en 12 dérivations qui donnera l’orientation initiale au bilan étiologique éventuel. Un examen morphologique approfondi par échographie et/ou IRM est donc indispensable devant une ESV à l’effort. Le pronostic des ESV dépend de l’existence d’une cardiopathie sous-jacente.
LES ESV IDIOPATHIQUES BÉNIGNES
Elles surviennent électivement à l’effort ou en situation émotionnelle intense. Elles sont liées à une automaticité anormale, le plus souvent dans l’infundibulum. Leur aspect est caractéristique, retard gauche, axe positif dans les dérivations inférieures. Plus la transition de l’onde R est précoce (V1/V2 ou V2/V3) dans les précordiales, plus l’émergence de cette ESV se situe vers l’infundibulum ventriculaire gauche. C’est leur morphologie ample, fine, non crochetée à couplage long qui marque leur caractère bénin (Fig. 1). Elles ont parfois une “fenêtre” d’apparition, au cours de l’épreuve d’effort, survenant à partir d’une certaine fréquence, et de disparition une fois coiffée par la fréquence sinusale qui s’accélère à l’effort, réapparaissant en phase de récupération dans cette même fenêtre de fréquence. Elles sont souvent asymptomatiques et ne nécessitent aucun traitement. Leur pronostic est excellent. Quand elles excèdent 15 à 20 % des complexes ventriculaires quotidiens sur le Holter, elles peuvent générer un remodelage ventriculaire et imposent alors une ablation par radiofréquence. Il faut donc réaliser un Holter et une échographie. En revanche, la recherche d’une dysplasie du ventricule droit n’est pas nécessaire tant l’aspect ECG est évocateur.
QUEL EST LE PRONOSTIC DES ESV DÉTECTÉES À L’ÉPREUVE D’EFFORT ?
Parmi 5 754 patients admis pour épreuve d’effort chez des vétérans américains, la survenue d’une arythmie ventriculaire à l’effort était corrélée à la mortalité totale et cardiovasculaire. Ces épreuves d’effort étaient le plus souvent réalisées dans un contexte de risque cardiovasculaire élevé. Néanmoins, après correction de ces facteurs confondants, les ESV d’effort apparaissaient comme un marqueur de risque de mortalité. Une étude de cohorte réalisée sur 6 101 policiers a confirmé, sur un suivi de 23 ans, que la survenue d’ESV fréquentes à l’épreuve d’effort (> 10 % des complexes sur 30 secondes) était associée à une surmortalité cardiovasculaire avec un risque relatif de 2,67. Ce sont les extrasystoles qui surviennent en période de récupération qui semblent un signe d’alerte pronostique. L’association d’ESV d’effort et en récupération porte le pronostic le plus sombre. Parmi près de 30 000 patients subissant une épreuve d’effort, une équipe suédoise a retrouvé une incidence de 2 % d’ESV fréquentes à l’effort (> 7 ESV/min ou activité ventriculaire répétitive), de 3 % en phase de récupération et de 2 % dans les deux moments. Le hasard ratio (HR) en termes de mortalité totale pour les ESV à l’effort était de 1,8 par rapport aux patients sans ESV, contre 2,4 pour les ESV survenant en phase de récupération.
