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TRANSPLANTÉ CARDIAQUE

TRANSPLANTÉ CARDIAQUE

Juger de l’aptitude à la pratique du sport, formuler des recommandations voire une contre-indication. Programme et bilan.

LA PRATIQUE DE L'EXERCICE PHYSIQUE CHEZ LE TRANSPLANTE CARDIAQUE

Dr Jean Gauthier
Mise à jour 20-12-08

 

 

 

INTRODUCTION

Grâce d'une part à l'amélioration des techniques de prélèvement, de conservation et de transport des organes prélevés et d'autre part à la découverte de traitements immunosuppresseurs efficaces et bien tolérés, la population des greffés s'est développée.

Les travaux récents ont conclu à l'intérêt des activités physiques chez ces patients, tant dans les domaines physique et psychologique que thérapeutique ( Réf. 5 ).
 

PÉRIODE POST GREFFE PRECOCE

Une période initiale de " récupération des forces vitales " doit être respectée, permettant l'intégration d'un nouveau mode de vie sans insuffisance organique handicapante, voire mortelle à court terme, l' acceptation d'un organe " étranger ", la mise en route d'un traitement immunosuppresseur à vie et la surveillance régulière en milieu hospitalier.
Un bilan personnalisé, établi en accord avec l'équipe médico-chirurgicale responsable de la transplantation permet d'établir le programme de réadaptation précoce sous contrôle médical, en centre spécialisé.

Les activités ont deux buts : restauration de l'autonomie dans les mouvements quotidiens et lutte contre les conséquences de l'intervention par la kinésithérapie respiratoire, les assouplissements et une relance musculaire segmentaire et globale.
La programmation respectera d'éventuels épisodes de rejet ou d'infection inhérentes aux immunosuppresseurs.

L'enseignement des nouvelles règles d'hygiène doit être fait pendant cette période : traitement des plaies ; hygiène corporelle stricte. A la fin de cette première étape, le transplanté doit avoir retrouvé son autonomie et le goût de la vie. Le succès de la deuxième étape dépend directement de ce " conditionnement "précoce.
 

PÉRIODE POST GREFFE TARDIVE ( 3 à 6 mois )
Pour obtenir l'autonomie complète du patient, une réadaptation sur le mode ambulatoire est souhaitable.

BILAN INITIAL

Il est précédé de l'étude du dossier et guidé par les résultats de la réadaptation précoce.
Evaluation cardio-respiratoire: par épreuve d'effort avec analyse des échanges gazeux.

1. Cinétique de la fréquence cardiaque ( F.C. ) : l'absence d'innervation se traduit par une tachycardie sinusale ( 100-120 ). L'élévation de la F.C. à l'effort se fait par l'intermédiaire des cathécolamines ( C.T. ) d'origine surrénalienne. Le temps nécessaire à leur libération, leur transport jusqu'au cœur et à leur action sur le myocarde explique " l'inertie " observée en début d'effort. Pour les mêmes raisons, les fréquences maximales sont atteintes en début de récupération et le retour à la F.C. de départ se fait lentement. A mesure que le délai post greffe augmente, il y a une sensibilité accrue aux C.T ( Réf. 4 ).

2. Profil tensionnel d'effort : le traitement immunosuppresseur induit chez la plupart des greffés une hypertension artérielle, le plus souvent diastolique. En cas de majoration péjorative à l'effort il conviendra de programmer les efforts à un niveau de puissance n'entraînant pas de surcharge tensionnelle.

3. Analyse des échanges gazeux : outre l'établissement des programmes et la quantification des progrès, ils détectent d'éventuelles anomalies respiratoires.
Evaluation locomotrice : examen clinique complet et étude de la force musculaire ( testing musculaire ou dynamomètre isocinétique ) sous contrôle ECG et prises tensionnelles régulières. Les efforts brefs, d'une durée inférieure à 30 sec. n'entraînent pas chez le greffé cardiaque, d'élévation significative de la F.C.

PROGRAMME DE REMISE EN CONDITION PHYSIQUE

Séances organisées : deux à trois par semaine, d'une durée moyenne de 60 minutes.

1. Adaptation cardio-vasculaire aux activités d'endurance : effort programmé sur ergomètre, l'intensité devant être sous maximale ; de 40 à 70% de la P.M.T. ou sous le seuil ventilatoire.
De nouveaux protocoles sont utilisés, basés sur " l'interval training" ( Réf.1 ) : le S.W.E.E.T. ( Square Wave Exercise Endurance Test ; Réf.2 ). Ils consistent en une répétition alternée de phases d'exercice à deux niveaux de puissance : au niveau de base ( sous le seuil ventilatoire) et au niveau du pic ( proche de la P.M.T.).
2. Adaptations respiratoire, musculaire et articulaire : travail personnalisé avec éducateur.
3. Apprentissage des techniques d'étirement : lutte contre la rétraction tendineuse due aux corticoides et baisse du coût énergétique de chaque activité physique.
Séances individuelles : elles se déroulent dans un cadre choisi par le patient : domicile, piscine, salle de gymnastique et poursuivent les mêmes objectifs.

 

BILAN FINAL

Il sert à quantifier les progrès réalisés sur le plan cardio-vasculaire et métabolique ( épreuve d'effort avec analyse des échanges gazeux ) et sur le plan locomoteur ( testing musculaire ou dynamomètre isocinétique ). Malgré la réadaptation, les capacités des greffés restent inférieures à la " norme " :puissance maximale moyenne de 135 W ( 100 à 175 ) avec Pic de VO2 moyen de 23 ml/kg/min. ( de 17 ml/kg/min. à 29 ml/kg/min. ).
Il est à noter que les fréquences cardiaques maximales obtenues sur le terrain sont supérieures à celles obtenues en laboratoire ( durée d'effort plus longue avec imprégnation myocardique élevée en cathécolamines ; Réf. 7 )

3 LA VIE SPORTIVE A DISTANCE DE LA GREFFE
Elle aide à prévenir les complications du traitement immunosuppresseur.

LES ACTIVITES CONSEILLEES AUX GREFFES
Les sports d'endurance: course à pied, cyclisme, natation.
La gymnastique.
Le renforcement musculaire segmentaire, à pourcentage de la P.M.T. adapté, inférieur à 60% de la P.M.T. ( Puissance Maximale Tolérée ).
 

LES ACTIVITES SOUHAITEES PAR LES GREFFES
Elles peuvent être celles décrites plus haut ; mais souvent le greffé désire s'intégrer dans une équipe ( volley-ball, football ) ou affronter les autres ( ping-pong, tennis…).
Ces pratiques sont autorisées à deux conditions :
- Qu'il n'existe pas de contre-indication médicale à l'issue du bilan annuel.
- Que ces activités n'interviennent qu'en complément du programme minimum obligatoire:
3 séances d'endurance par semaine suivies d'étirements ; ce afin d'éviter tout accident musculo-tendineux ou incident lié à une inadaptation cardio-vasculaire à l'effort.
 

LES LIMITES

Cette évolution favorable peut être freinée par des épisodes de rejets subaigus, détectés par la surveillance régulière obligatoire de tout greffé ( bilan sanguin, échocardiographie et/ou biopsie ). Ils sont souvent marqués par une altération des capacités fonctionnelles. De même, des infections peuvent survenir, imposant l'arrêt sportif et un traitement médical adapté.

Malgré tous leurs efforts, les performances des greffés restent inférieures à celles des témoins ( différence de l'ordre de 30% ). Ceci est expliqué en partie par les dommages subis par le greffon, altérant sa fonction diastolique et secondairement son volume d'éjection systolique (Réf. 3 ). La fréquence cardiaque quant à elle n'est pas une limite chez le sujet entraîné (Réf.6).

L'autre limite est périphérique : moindre densité capillaire avec phénomènes de vasoconstriction aiguë ; baisse du potentiel oxydatif mitochondrial. La responsabilité de ces désordres est attribué au traitement immunosuppresseur.

CONCLUSION

Les activités physiques, correctement programmées, aident le greffé dans sa démarche de réinsertion. Elles préviennent de nombreuses complications liées à la sédentarité et au traitement médical rendu obligatoire et définitif par la présence d'un " greffon " étranger dans l'organisme. Les activités doivent être débutées tôt, en accord avec l'équipe médico-chirurgicale.
 

BIBLIOGRAPHIE

1- FOX L. and all : Bases physiologiques de l'activité physique. VIGOT 1984, 404 ; 1-21
2- GIMENEZ M. and all : Square Wave Exercise Endurance test. Eur. J. Appl. PhysioL. 1982, 49 : 359-368.
3- KAO A. and all : Allograft diastolic dysfonction and chronotropic incompetence limit cardiac output response to exercise two to six years after heart transplantation. J. Heart Lung Transplant. 1995 Jan-Feb. 14 (1). P11-12.
4- LORD S. and all : Exercise response after cardiac transplantation : correlation with sympathetic reinnervation. Heart. 1996 Jan. 75(1). P40-43.
5- NISET G. and all : Psychosocial and physical rehabilitation after heart transplantation : 1 yea r follow up. Cardiology 1988 : 75(4) : 311-17.
6- RICHARD R. and all : Chronotropic competence in endurance trained heart transplant recipients : heart rate is not a limiting factor for exercise capacity. J. Am. Coll. Cardiol. 1999 ; 33 : 192-7.
7- ROSIER. S.P. and all : Etude du transplanté cardiaque : comparaison entre la fréquecne maximale mesurée en laboratoire et sur le terrain et la fréquence cardiaque maximale théorique. Sciences et Sport 1996, 11 :54.
 

Dr Jean Gauthier

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