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Quatre ans après sa magistrale
description clinique de
“l’angor pectoris”, Heberden
rapporte, en 1772, le cas de l’un de
ses patients, probablement angineux,
qui semble s’être guéri en
sciant et en ramassant du bois une
demi-heure par jour. L’Américain
James Herrick décrit, pour la première
fois, la relation entre thrombose
coronaire et infarctus du
myocarde en 1912. L’évolution histologique
aboutissant à une fibrose
en 6 semaines, le repos strict semblait
de mise, les patients restaient
alors confinés au lit pour 2 mois, et
nombre d’entre eux ont dû mourir
des complications du décubitus
prolongé.
Les pionniers de la réadaptation
ont dû braver bien des résistances
pour faire admettre le bien-fondé
d’une “déambulation précoce”.
Néanmoins, le concept de réentraînement
des coronariens s’est développé
dans les années 60. La mobilisation
précoce après infarctus s’est
peu à peu imposée, et le recondi-
tionnement à l’effort des cardiaques
s’est progressivement développé,
même si l’on peut déplorer qu’encore
aujourd’hui une trop faible
proportion de patients en bénéficie.
> Mécanismes d’action
du reconditionnement à
l’effort
Les effets bénéfiques de l’activité
physique concernent aussi bien les
facteurs de risque que le système
cardiovasculaire lui-même.
• L’exercice physique de type aérobie
joue un rôle important sur le
système nerveux autonome (SNA) :
baisse de l’activité sympathique et
augmentation de l’activité parasympathique
(1). Cette action est impliquée
dans la chute des résistances
périphériques, l’effet anti-thrombotique
et la diminution des arythmies
ventriculaires observés (2).
• L’exercice au long cours s’accompagne
d’une baisse de pression artérielle,
en moyenne de 10 mmHg pour
la PA systolique et de 5 mmHg pour la
PA diastolique (3), par baisse des résistances
périphériques, due en particulier
à la restitution d’une relaxation
vasculaire endothélium-dépendante
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et à la baisse du tonus sympathique à
destination musculaire.
• La perte de poids, le meilleur équilibre
du diabète et l’amélioration du
profil lipidique sont constamment
observés et témoignent d’une diminution
de l’insulinorésistance.
• En dehors de la vasodilatation
périphérique observée (par stimulation
de sécrétion de l’oxyde nitrique
(NO) par l’endothélium et par
action sur le SNA), l’entraînement
physique accélère probablement
l’angiogenèse, stimulant la formation
d’artères coronaires collatérales
(4), et favorise le pré-conditionnement
myocardique, ce qui implique
le recul du seuil ischémique (c’està-
dire du délai d’apparition du
sous-décalage de ST de 1 mm et/ou
de la douleur à l’effort). On observe
également un ralentissement de la
progression des lésions coronaires
lorsqu’un régime pauvre en graisses
est associé à l’exercice physique (5).
> Bénéfice clinique
Avant de s’intéresser au bénéfice du
reconditionnement à l’effort, il faut
noter que les capacités physiques
de base conditionnent déjà le pronostic
vital, aussi bien chez le sujet
sain (6) que chez le patient coronarien
(7) et ce indépendamment des
autres co-morbidités.
Par ailleurs, plusieurs études ont
montré que la réalisation d’exercices
physiques réguliers améliore le
pronostic des patients coronariens
“tout venant” ainsi que celui des patients
ayant présenté un infarctus.
L’étude de Wannamethee et al.
Wannamethee et al. (8) ont suivi,
pendant 5 ans, 772 hommes coronariens
stables et ont évalué prospectivement
le lien entre l’activité
physique et la mortalité totale et
cardiovasculaire. Les patients ont
été répartis en quatre groupes, en
fonction de l’intensité et de la fréquence
des exercices physiques
qu’ils réalisaient.
La pratique régulière d’exercices
physiques, d’intensité légère à modérée,
diminue la mortalité totale
de façon significative ...
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