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RÉADAPTATION CARDIOVASCULAIRE

RÉADAPTATION CARDIOVASCULAIRE

Les avancées récentes dans la connaissance de la physiologie et de la physiopathologie ont fait évoluer notre approche des maladies cardio-vasculaires.

LA RÉADAPTATION CARDIO-VASCULAIRE À L'EFFORT DES CARDIOPATHIES 

Dr J.C. Verdier
Mise à jour 28-02-07

 

POURQUOI ET COMMENT ?

1 PREFACE

Le système cardio-vasculaire n'est plus le " centre du monde " et la prise en compte de l'ensemble des fonctions de l'organisme s'impose. En effet, les capacités fonctionnelles sont la résultante de la mise en route de multiples systèmes : respiratoire, circulatoire, musculaire, neurologique, hormonal,….sans oublier la participation psychologique ! Un cardiologue convaincu de pouvoir agir positivement sur un ou plusieurs de ces facteurs afin d'améliorer les performances quotidiennes de son patient saura prescrire une réadaptation adaptée à chaque cas clinique ( Réf. 1 ).
 

2 LES ACTIVITES PHYSIQUES :

Conséquences physiologiques :

Les adaptations aiguës :
on oppose classiquement les adaptations à une contrainte volumétrique et à une contrainte barométrique.

Contrainte volumétrique : l'objectif est de majorer le débit cardiaque de façon importante ; ceci grâce à une fréquence cardiaque (F.C.) et à un volume d'éjection systolique (V.E.S.) élevés. Les résistances périphériques sont diminuées et la pression artérielle moyenne varie peu.
 

Contrainte barométrique : l'objectif est de vaincre des résistances périphériques élevées ; ceci grâce à une augmentation de la tension artérielle. Le débit cardiaque est peu modifié, par tachycardie relative.

En fait, la plupart des activités humaines incluent les deux types de contraintes : alternance d'efforts brefs et intenses ( " statique " ) avec phases de récupération active ("dynamique "). C'est le pourcentage relatif des deux types de contrainte qui sert de base à la classification de Mitchell (Réf.2).
 

Les adaptations chroniques :

Les effets de l'entraînement physique commencent à être perçus après trois semaines d'entraînement, à raison de deux séances minimum par semaine, d'une durée de vingt minutes. Ils ne deviennent quantifiables qu'après six semaines d'entraînement à raison de trois séances par semaine, d'une durée de trente minutes. Plus la charge d'entraînement sera élevée, plus les effets seront marqués.

La même opposition peut être faite entre activités de résistance ("statiques ") et activités d'endurance (" dynamique") résistance ("statiques ") et activités d'endurance  (" dynamiques ").

Les activités en résistance apportent peu de modifications favorables sur le plan cardio-vasculaire.

Les activités d'endurance ont prouvé leurs effets positifs sur de multiples paramètres (Fig.4) :
Système cardio-vasculaire : baisse de la tension artérielle (T.A.), de la F.C., des résistances périphériques, des taux d'adrénaline et de nor-adrénaline, tant au repos qu'à l'effort sous maximal. S'y associe une augmentation de la variabilité fréquentielle.
Myocarde : Baisse de la consommation myocardique en oxygène, majoration de la densité mitochondriale et de l'isoforme VI de la myosine.

Comment les évaluer ?

Test de marche : Distance maximale parcourue en 6 min. Ce test à l'avantage de la simplicité et ne nécessite pas d'adaptation à un ergomètre. Il présente un excellent coefficient de corrélation avec les autres tests d'évaluation (Réf.3).
 

Test d'accroupissement : Il s'agit de réaliser, à partir de la position debout, trente flexions des membres inférieurs en 45 secondes. L'indice de Ruffier (IR) est calculé à partir de 3 F.C. : FC0=FC de repos (assis ou couché) ; FC1=FC en fin d'effort et FC2=FC après une minute de récupération (assis ou couché). IR= (FC0+FC1+FC2-200)/10.
Ce test peut être adapté aux enfants, aux sujets âgés ou limités : réaliser 20 flexions en 40 secondes ( test de Martinet ) ; ( Réf. 4 ).
 

Epreuve d'effort : elle est réalisée sur bicyclette ergométrique ou sur tapis roulant, voire ergomètre à bras. Les capacités maximales sont exprimées en F.C. max. ; puissance maximale (W max.).
" VO2 max. " : cette abréviation correspond à une épreuve d'effort associée à l'analyse en continu des échanges gazeux. Les résultats sont exprimés en ml/kg/min. d'oxygène consommé. Toute activité humaine pouvant être exprimée en VO2, la traduction quotidienne des capacités fonctionnelles est facilitée.
Ce test sert de référence pour quantifier les effets d'une réadaptation : majoration des capacités maximales (W max.), de la consommation maximale d'oxygène (VO2 max.) et du seuil d'adaptation ventilatoire (S.A.V.). S'y ajoute une baisse du coût énergétique des activités, à chaque niveau d'effort.
 

Questionnaire d'activités : ils servent à évaluer les capacités à partir de questionnaires recensant les activités professionnelles, de loisirs et sportives. Le coefficient de corrélation avec la VO2 max. du questionnaire de Baecke, questionnaire de référence est de 0.88. Ce type de document sert aussi à l'analyse globale du mode de vie du patient et offre une base de dialogue (Réf. 5).

3 L'HYPERTENDU :

Le profil tensionnel d'effort permet de connaître le devenir des chiffres tensionnels à l'effort : il n'y a pas de relation avec les chiffres de repos.

On lui conseillera des activités de type dynamique, en tenant compte de la personnalité du patient : celui qui n'aime que les sports de balle ne passera pas ses loisirs sur un vélo ou dans une piscine ! . On le convaincra donc d'incorporer à sa charge d'entraînement hebdomadaire des séances d'endurance (Réf. 6).

On déconseillera les activités de résistance type musculation à une intensité dépassant 40% de la puissance maximale tolérée (P.M.T.) sous peine de favoriser l'hypertension. Le traitement anti-hypertenseur prendra en compte les adaptations à l'effort.

4 LE CORONARIEN :

Quelles activités conseiller ?
Après réadaptation, l'épreuve d'effort détermine les éventuels seuil ischémique et arythmique d'effort et permet d'approcher une dyskinésie : baisse de la tension artérielle (la dyskinésie peut s'étudier par le pouls d'O2 lors de l'épreuve d'effort avec analyse des échanges gazeux ou par échographie d'effort).

L'intensité des efforts prescrits sera inférieure à celle correspondant à ces éventuelles anomalies (Réf. 7).
Les activités d'endurance seront conseillées, à une intensité ne dépassant pas 75% des capacités maximales ou sous les seuils d'ischémie, d'arythmie ou de dyskinésie.

Les activités de résistance seront introduites secondairement, avec des charges inférieures à 40% de la P.M.T.
En cas de bonne tolérance cardio-vasculaire, d'autres activités seront évoquées, fonction de chacun.
 

Quelle surveillance ?
L'autosurveillance : Le meilleur des outils chez un patient bien réadapté. L'utilisation d'un cardiofréquencemêtre permet de ne pas dépasser les valeurs prescrites et de détecter des troubles du rythme. La connaissance des symptômes cardiaques est déterminante.

Une épreuve d'effort semestrielle permet d'objectiver les progrès tant sur le plan fonctionnel qu'ischémique, rythmique et tensionnel.
 

Quelles contre-indications ?
Elles sont rares, du fait des possibilités thérapeutiques : angor instable ; ischémie électrique ; troubles du rythme péjoratif ; hypotension ; sub-oedème pulmonaire ; péricardite ; myocardite ; thrombus intracardiaque ; hypertension artérielle pulmonaire sévère.
 

Efforts et traitements :
Le " meilleur " des traitements est donné à chaque coronarien. Une période de deux à trois semaines est souvent nécessaire pour que le patient s'adapte aux effets des médicaments à l'effort.
L'horaire des prises est important : la pharmacocinétique peut faire varier la qualité de la protection myocardique au cours de la journée. Une prise supplémentaire, 60 à 90 min. avant l'effort peut être nécessaire.

Une hypotension à l'effort de longue durée ou une bradycardie excessive peuvent conduire à modifier les choix thérapeutiques. Des troubles du rythme apparaissant à l'effort nécessitent une prise en charge adaptée.
 

Sport et Mort subite :
La mort subite est très rare : 1/18.000 sportifs réguliers ; 1/800.000 heures de pratique sportive. Après 40 ans ; 85% des décès sont d'origine Ischémique (Réf. 8).

 

Il s'agit d'hommes dans 9 cas sur 10. A noter que le risque est inversement proportionnel à la charge d'entraînement hebdomadaire.
La prévention passe par la connaissance des symptômes et la pratique régulière de bilans adaptés. Comme tout sujet prévenu, le coronarien à un risque plus faible.
 

5 L'INSUFFISANT CARDIAQUE :

Problème majeur de santé publique :
Plus de 500.000 en France et 120.000 nouveaux cas diagnostiqués chaque année…..Les études menées depuis dix ans ont permis de lever l'interdit : Tous les auteurs concluent à une amélioration des insuffisants cardiaques par les activités physiques : La VO2 " pic " est majorée de 20% en moyenne ( Réf. 9 ).
 

Les mécanismes sont multiples :
Amélioration du débit cardiaque ; baisse des résistances périphériques au repos et à l'effort; meilleure perfusion musculaire et augmentation de la capacité oxydative des fibres.
L'augmentation des capacités pulmonaires, l'entraînement des muscles respiratoires et le déplacement du seuil de dyspnée concourent à cette amélioration.
 

Les études ne mettent pas en évidence de risques liés à l'entraînement de cette population. Il se dégage même une tendance à l'amélioration par l'entraînement : il y a significativement moins d'événements imposant une hospitalisation. Outre tous les effets positifs déjà décrits, un élément semble majeur : le potentiel arythmogène est diminué par augmentation de l'activité du parasympathique, diminution de l'activité du sympathique et du taux de noradrénaline circulante.
 

Les protocoles de réadaptation utilisés sont les mêmes que pour les coronariens, en adaptant les contraintes au résultat du test d'évaluation initial:
Entraînement en endurance (de 20 à 30 min.) avec surveillance tensionnelle régulière ;
Entraînement en résistance en mobilisant de petites masses musculaires à des intensités inférieures à 40% de la P.M.T. Les variations de contrainte imposées par ces phases de renforcement musculaire améliorent l'adaptation cardio-vasculaire dans la vie quotidienne.
 

Les séances sont espacées de 48 heures pour permettre une bonne récupération.

Une prise en charge psychologique et diététique permet une amélioration du rapport poids/taille et renforce l'adhésion au traitement et évite ainsi de nombreuses complications.

5 LES CONTRE-INDICATIONS :

D'ordre général :

Toute altération de l'état général doit conduire à une baisse de l'entraînement, voire à l'arrêt :

Soit il s'agit d'une fatigue et il ne faut pas l'aggraver ; soit il s'agit d'un problème médical ( le plus souvent infectieux ) et il faut laisser l'organisme concentrer ses forces vers la défense immunitaire plutôt que vers la production d'énergie. C'est ainsi que les sportifs de haut niveau sont maintenant " retirés du circuit " à la moindre alerte : c'est la conduite qui " coûte " le moins en terme de temps…..et d'argent.

Tout problème locomoteur sera traité et des activités adaptées seront poursuivies : un arrêt total de stimulation mécanique réduit les synthèses enzymatiques musculaires et donc les capacités à la reprise des activités. A titre d'exemple, l'entorse de cheville du marathonien interdit la course à pied et impose d'autres activités excluant la cheville : musculation ; natation sans les jambes.
Sur le plan cardiaque, une poussée d'insuffisance cardiaque, des troubles du rythme, un angor….imposent à l'évidence un arrêt des activités et une consultation.

Sports d'endurance :

Les contre-indications sont rares car il existe le plus souvent un niveau " possible " : marcher, même à 2 km/h, est favorable. En pratique, ce sont les problèmes locomoteurs qui limitent : arthrose de hanche, de genou…

Sur le plan cardio-vasculaire, se sont les insuffisances cardiaques sévères (stade III fort ; stade IV) et les hypotensions apparaissant à l'effort par redistribution vasculaire (thermorégulation) après vingt minutes d'activités. Une adaptation du traitement médicamenteux peut parfois améliorer la tolérance à l'effort.
 

Sports de résistance :

Bien sur, il ne faut pas faire travailler une articulation malade……même en réadaptation cardio-vasculaire ! Avec un bon préparateur physique, beaucoup d'activités peuvent être pratiquées, à un niveau agréable. Les limitations cardio-vasculaires sont celles déjà décrites : hypertension artérielle ; seuil ischémique ; troubles du rythmes ; insuffisance cardiaque sévère.
 

6 LES CERTIFICATS :

Comment rédiger ?

Il ne s'agit pas ici de rédiger le classique " certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive ", nécessaire pour participer aux compétitions officielles qui peut être rédigé sur un formulaire type établi par le Ministère de la Jeunesse et des Sports (contrôle médico-sportif CMS 79-1).
Mais de la même façon, la rédaction d'un certificat engage la responsabilité du médecin. Il doit comporter le nom du praticien, les nom, prénoms et date de naissance du patient, être daté et signé avec apposition du cachet professionnel. (Réf. 4).

Le certificat peut être limitatif : durée maximale des séances ; nombre de séances par semaines ; fréquence cardiaque à ne pas dépasser ; puissance maximale autorisée……
 

Erreurs fréquentes :

Tout spécialiste voit la Médecine par ses compétences….et oublie que la contre-indication peut venir d'ailleurs ! L'exemple caricatural en serait l'autorisation à pratiquer le cyclisme chez un coronarien stable…. et porteur d'une arthrodèse de genou !
Il faut donc rechercher les contre-indications de toute origine ou confier le patient à un Médecin du Sport en lui communiquant les conclusions cardiologiques.
 

Tout pratiquant peut se découvrir une âme de compétiteur…et vouloir participer à des compétitions : bien préciser si la compétition est autorisée ou non.
 

L'entraînement modifiant l'ensemble des paramètres (conférer supra), ne pas recopier un certificat limitatif après six mois de pratique sans nouvelle évaluation.
 

Il vaut mieux exprimer une éventuelle limitation par une fréquence cardiaque (FC " limite ") que par une puissance maximale autorisée : d'une part certains ergomètres sont mal étalonnés et d'autre part beaucoup d'activités ne sont pas facilement quantifiables en watts.
 

Risques légaux :

La responsabilité médicale est engagée, comme pour tout acte ou prescription. Il faut donc posséder un bilan de référence opposable, bien décrire les éventuelles

limitations et préciser le traitement instauré (il n'est pas rare de voir certains sportifs courir sans leur bêta-bloquant…. pour aller plus vite !).
Comme toujours, de bons rapports avec le patient et son entourage associés à une éducation lors de la réadaptation initiale éviteront beaucoup de problèmes.

Les Clubs de gymnastique :

Il faut savoir être exigeant dans l'intérêt de ses patients: Les ergomètres doivent permettre le recueil de la fréquence cardiaque et être étalonnés. Le personnel doit être qualifié par des diplômes et formé à la gestion des populations à risque.
Les Clubs Cœur et Santé de la Fédération Française de Cardiologie ( Réf. 10 ) offrent un service basé sur la compétence du cardiologue " Parrain " et la motivation de patients convaincus des bienfaits des activités physiques dans la gestion des cardiopathies.

7 CONCLUSIONS :

La réadaptation cardio-vasculaire a fait la preuve de son efficacité dans la gestion des cardiopathies et fait partie, à l'aube du XXI ème siècle, du traitement des cardiopathies.

La démarche sera initialisée au mieux par une réadaptation précoce en milieu spécialisé.

Après bilan de référence, le cardiologue convaincu saura, sans dans de rares cas, trouver les activités physiques adaptées qui pourront être pratiquées par chaque patient.

Un contrôle régulier, fonction de la cardiopathie, permettra de suivre en toute sécurité la progression de ces " sportifs d'un nouveau type ".

DR. J.C. VERDIER.

BIBLIOGRAPHIE :

1 FLETCHER G.F. and al : Statement of exercise. Benefits and recommendations for physical activity programs for all Américans. Circulation 1992 ; 86 : 340-344.
2 MITCHELL H. and al : Classification of sports. Medecine and science in Sports and exercise. 1994. ; 26, ( suppl 10 ) : 238-41.
3 LIPKIN D.P. and al : Six minute walking test for assessing axercise capacity in chronic heart failure. Br. Med. J. 1986 ; 653-5.
4 MONOD H. Médecine du sport pour le praticien. 1994 ; éditions SIMEP.
5 BAECKE J. And al : A short questionnaire for the measurement of habitual physical activity epidemiological studies. Am. J. Clin. Nutr 1982 ; 36 : 932-942.
6 Physical exercise in the management of hypertension : a consensus statement by the Wold hypertension League. J. Hypertens. 1991 ; 9 : 283-7.
7 O'CONNOR G.T and all : An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation 1989 ; 2 : 129-133.
8 MARCUS FL. And all : Mechanisms of death and prevalence of myocardial ischemic symptoms in the terminal event after infarction. Am . J. Cardiol 1988 ; 6 : 8-15.
9 HANSEN P. Exercise testing and training in patients with chronic heart failure : clinical Review. Medecine and science in sports and exercise. 1994, vol 26, N° 5 ; 527-537.
10 FEDERATION FRANCAISE DE CARDIOLOGIE ; 50 rue du Rocher 75008 Paris.

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