Club des Cardiologues du Sport

INSCRIPTION au "CLUB DES CARDIOLOGUES DU SPORT" - ANNÉE 2010

* Les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires

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Domaines d'activité(s) spécifique(s) en cardiologie :

Avez-vous un DU ou DIU de cardiologie du sport ?

Oui

Non

Publications ou travaux scientifiques réalisés ou en cours ?

Travaillez vous en collaboration avec clubs ou associations ? Lesquels ?

En quelques lignes merci de nous donner les motivations qui vous incitent à faire partie de club des cardiologues :

Pour envoyer ce formulaire en-ligne :

Ou l'imprimer pour un envoi par courrier :

Montant annuel de la cotisation : 50 Euros
(Chèque à l'ordre : Club des Cardiologues du Sport)

Je désire participer aux actions du Club des Cardiologues du Sport en tant que membre associé du Club.
> Lire le règlement intérieur

Date et Signature (Si imprimée pour un envois de l'inscription par courrier)

Devenir membre associé du Club donne droit à :
- Inscription prioritaire au DU de Cardiologie du Sport
- Participation prioritaire aux " staffs " organisés par le Club
- Etre sollicité par le Club pour participer aux enquêtes
- Etre sollicité prioritairement pour présenter des EPU régionaux.

Chèque à l'ordre : Club des Cardiologues du Sport
A adresser à : Mathieu BENOIT / CCS - 82 boulevard de Belleville - 75020 Paris

Merci de vérifier et compléter votre adresse postale et vos coordonnées.