INSCRIPTION au "CLUB DES CARDIOLOGUES DU SPORT" - ANNÉE 2008
Nom : Prénom :
Adresse :
Code Postal : Ville :
Tél. : Fax :
E. Mail :    
 

Domaines d'activité(s) spécifique(s) en cardiologie :

 
     

Avez-vous un DU ou DIU de cardiologie du sport ?

 Oui Non
 

Publications ou travaux scientifiques réalisés ou en cours ?

Travaillez vous en collaboration avec clubs ou associations ? Lesquels ?

En quelques lignes merci de nous donner les motivations qui vous incitent à faire partie de club des cardiologues :

Pour envoyer ce formulaire en-ligne :
Ou l'imprimer pour un envoi par courrier :

Je désire participer aux actions du Club des Cardiologues du Sport en tant que membre associé du Club.
Date et Signature :

> Lire le règlement intérieur

Montant annuel de la cotisation : 35 Euros (Chèque à l'ordre : Club des Cardiologues du Sport)

Devenir membre associé du Club donne droit à :
- Inscription prioritaire au DU de Cardiologie du Sport
- Participation prioritaire aux " staffs " organisés par le Club
- Etre sollicité par le Club pour participer aux enquêtes
- Etre sollicité prioritairement pour présenter des EPU régionaux.

Chèque à adresser à :
Mathieu BENOIT / CCS - 82 boulevard de Belleville - 75020 Paris

Merci de vérifier et compléter votre adresse postale et vos coordonnées.
       

INSCRIPTION