APPORT DU TEST D'EFFORT EN PATHOLOGIE
Deux pathologies dominent largement le risque d'accident cardiaque chez les sportifs : la maladie coronaire et la cardiomyopathie hypertrophique ; leur incidence est cependant très différente selon l'âge des sportifs.

* Pathologie coronarienne
Elle est exceptionnelle avant 40 ans en l'absence de facteurs de risque, généralement absents chez les sportifs de haut niveau ; il est admis que la recherche systématique par des épreuves d'effort d'une atteinte coronarienne silencieuse est inutile en cas de prévalence pré-test faible, car la spécificité est très médiocre et le nombre de faux positifs alors très important (théorème de Bayes). On peut ainsi estimer que chez des sujets de moins de 30 ans, il faudrait réaliser plus de 200 000 épreuves d'effort pour trouver un patient qui présentera une mort subite d'origine coronarienne à l'effort. Ainsi un test d'effort systématique n'apparaît utile qu'après 40 ans (et ensuite à renouveler tous les 5 ans environ) pour les patients asymptomatiques poursuivant ou reprenant une activité sportive. L'interprétation de l'électrocardiogramme d'effort doit, en effet, intégrer le contexte clinique (patients asymptomatiques ou présentant des douleurs même atypiques) l'importance des facteurs de risque (tabac, cholestérol, HTA, diabète, antécédent familial...) âge et sexe.
Le critère anormal le plus sensible reste la recherche d'un classique sous-décalage du segment ST, qui aura d'autant plus de valeur qu'il est important, que sa pente est négative, qu'il apparaît tôt dans l'effort (ou pour un double produit : fréquence cardiaque x tension artérielle systolique faible) et que sa correction après effort est tardive. Mais en fonction des arguments de prévalence précités, un sous-décalage descendant de - 1 mm chez un fumeur de 40 ans, est beaucoup plus suspect qu'un sous-décalage même très important, chez un sportif de 30 ans sans facteur de risque. D'autres critères électrocardiographiques de positivité du test d'effort ont été rapportés ; la plupart ne sont que qualitatifs mais permettent de différencier les faux et les vrais positifs ; ainsi en faveur d'un sous-décalage de ST probablement lié à une pathologie coronarienne plaide la diminution associée d'une onde Q septale, une augmentation de l'onde R, une inversion de l'onde U, des modifications spécifiques du ST en dérivations V1, V4R, la pente élevée du rapport ST sur fréquence cardiaque... La meilleure preuve de l'origine ischémique du sous-décalage de ST consistant de refaire le test d'effort après prise de TNT sublinguale (qui corrigera et/ou retardera les anomalies de ST quand elles sont d'origine coronarienne).
Malheureusement, l'incidence d'un sous-décalage de ST à l'effort chez les sportifs de haut niveau est très élevée (voisine de 10 %) notamment sur tapis. L'explication physiopathologique reste encore inconnue, sans qu'un rapport évident n'apparaisse avec l'importance de l'hypertrophie pariétale physiologique observée chez ces sportifs le plus souvent d'endurance.
Parmi ces faux positifs existent même parfois des réponses anormales du Thallium d'effort, avec des défauts de captation souvent hétérogène de l'isotope prédominant dans le territoire antérieur.

* Cardiomyopathie hypertrophique
Elle est responsable de plus de la moitié des décès d'origine cardiaque chez les sportifs de haut niveau avant 40 ans ; l'histoire naturelle de cette pathologie commence à être bien connue avec un pic de développement du processus hypertrophique dans l'adolescence, surtout dans les formes familiales ; la mort subite survient le plus souvent par troubles du rythme, favorisés par l'effort, n'est pas toujours proportionnelle à l'importance de l'hypertrophie anormale ou au degré d'obstruction atteint ; les formes débutantes ont ainsi un potentiel létal tout aussi