Club des Cardiologues du Sport

Résumé

Jusqu'à récemment, l'exercice physique était considéré comme une contre-indication dans l'insuffisance cardiaque. Mais durant la dernière décennie, des programmes de réentraînement ont montré que l'on pouvait augmenter la qualité de vie et la capacité fonctionnelle des patients en insuffisance cardiaque stabilisée. Les effets de ce réentraînement sur les fonctions hémodynamiques centrales, le métabolisme musculaire squelettique, la fonction endothéliale, ont été établis à travers de multiples études randomisées parallèles ou croisées. Les différentes indications de ces techniques de réentraînement, globales ou segmentaires, sont abordées ; il apparaît que des programmes à la fois aérobiques et/ou de résistance ont des effets favorables à court terme, sans majorer la survenue événements secondaires graves. Une sélection rigoureuse des patients autorise des programmes d'entraînement en toute sécurité bien que l'augmentation de l'espérance de vie reste encore à établir à travers des séries plus étendues.

L'insuffisance cardiaque a été longtemps une contre-indication formelle à l'exercice physique ; les bétabloquants aussi… et pourtant ils sont devenus presque incontournables avec une réduction reconnue de près de 30 % de la mortalité à long terme. L'intégration de patients présentant une altération majeure de la cinétique ventriculaire gauche dans les programmes de réentraînement n'est cependant pas nouvelle (4-25), mais la démonstration par des études randomisées contrôlées d'un bénéfice fonctionnel ne date que de la dernière décennie. La réadaptation, qui reste cependant encore insuffisamment proposée aux patients coronariens (on estime qu'en France, moins de 20 % des infarctus récents bénéficient d'un réentraînement physique secondaire) reste encore balbutiante dans l'insuffisance cardiaque, en raison des insuffisances de structures existantes mais aussi des réticences du corps médical face à des patients fragiles, souvent âgés et présentant des handicaps associés.

La limitation fonctionnelle dans l'insuffisance cardiaque

L'insuffisance cardiaque congestive peut être définie comme l'association d'une dysfonction ventriculaire gauche et d'une limitation à l'effort par dyspnée ou fatigue. La dysfonction ventriculaire gauche " asymptomatique " est aussi associée à une diminution de la capacité fonctionnelle maximale quand elle est évaluée objectivement par épreuve d'effort et VO2 L'intolérance à l'effort augmente largement quand la maladie progresse mais il n'existe aucune relation avec l'hémodynamique de repos (pression capillaire, débit cardiaque) ou la fraction d'éjection ventriculaire gauche d'une part, et la capacité fonctionnelle d'autre part (4). Ceci suggère que des facteurs autres que la diminution du débit cardiaque participent à l'intolérance fonctionnelle chez de nombreux patients. Actuellement de nombreuses altérations (3) portant sur la masse et le métabolisme du muscle périphérique, le comportement vasculaire et la fonction pulmonaire ont été rapportés chez ces patients. Si le but du traitement médical est d'augmenter la capacité fonctionnelle, reconnaître la signification relative des différents paramètres limitants est d'importance pour choisir de nouvelles voies thérapeutiques, dont le réentrainement :

Les techniques de réentrainement

La réadaptation entreprise chez les insuffisants cardiaques s'est bien évidemment inspirée des techniques utilisées depuis plusieurs décennies chez les coronariens. Les séances d'entraînement type comprennent habituellement une phase d'échauffement (exercices respiratoires, assouplissement des ceintures, mouvements avec petites haltères, d'une quinzaine de minutes, suivi de 20 à 30 minutes sur vélo ou tapis à une fréquence cardiaque cible, puis d'une phase d'exercices d'intensité légère de 5 à 10 minutes, poursuivi parfois par une période de relaxation et d'exercices d'élongations d'une dizaine de minutes. Ces séances sont quotidiennes en internat ou pluri-hebdomadaire en externat, d'intensité progressive selon l'état initial et comportent généralement une fréquence cardiaque cible visant à améliorer les capacités aérobies (fréquence cardiaque au seuil ventilatoire ou fixée à 60-80 % de la capacité maximale ou de la réserve chronotrope).
En France vingt ou quarante séances sont habituellement prises en charge en externat par les Caisses d'Assurance Maladie. Les patients inclus dans les centres de réadaptation étant de plus en plus âgés, les principes de la réadaptation physique ont eu tendance ces dernières années à intégrer de plus en plus des exercices de flexibilité, coordination et de renforcement de la force musculaire. Par définition, la capacité d'effort des insuffisants cardiaques est beaucoup moins élevée que celle des coronariens, leur endurance est perturbée avec une sollicitation plus précoce du mécanisme anaérobie et un profil chronotrope et tensionnel perturbé, associé à une récupération beaucoup plus longue.
Par ailleurs, nombre de ces patients sont en fibrillation auriculaire, ont des thérapeutiques vasodilatatrices et hypotensives, sont souvent appareillées par un stimulateur cardiaque, parfois biventriculaire ou un défibrillateur. Pour les plus graves enfin, les programmes conventionnels sont tout à fait inadaptés, tant leur capacité d'effort est réduite ou le risque arythmique important. Aussi apparaissait-il logique de proposer des programmes de réadaptation physique adaptés à cette pathologie avec une individualisation des protocoles en fonction du degré de déchéance cardiovasculaire initial et surtout du déconditionnement périphérique musculaire présent.

Les méthodes d'entraînement global

La plupart des centres ont calqué leurs techniques de réadaptation sur celles utilisées chez les coronariens ; la bicyclette ergométrique est l'appareil le plus souvent utilisé et permet des niveaux d'entraînement très bas, reproductible et une meilleure surveillance de l'électrocardiogramme et de la tension artérielle. Le tapis roulant, le rameur, la natation ou la bicyclette à l'extérieur sont trop difficiles pour ces patients très limités. L'intensité est fonction d'un test cardio-pulmonaire d'évaluation initiale ; la charge soutenue -en plateau le plus souvent- est généralement fixée selon un % du pic de VO2 , du pic de fréquence cardiaque maximale atteinte, de la réserve chronotrope (fréquence cardiaque maximale - fréquence cardiaque de repos) ou de la performance (en Watts) atteinte. Ces intensités correspondent à environ 50 % de la réserve en consommation d'oxygène (Pic VO2 - VO2 repos). Il semble que des intensités plus basses soient suffisantes pour améliorer la capacité aérobie de ces patients (1-14-15) ; elles apparaissent d'autant plus adaptées que le seuil ventilatoire est souvent précoce, inférieur au pourcentage du pic de VO2 des patients normaux, même sédentaires.

Le test d'effort de référence, si possible couplé à une mesure de la VO2 (permettant de préciser au seuil ventilatoire le niveau de consommation d'oxygène) dont est dérivé le programme de réentrainement ne doit cependant pas constituer une base de planification trop rigide ; en effet les erreurs techniques de mesure, l'effet d'apprentissage, les modifications de traitements sont fréquents.
Les recommandations européennes (29) insistent sur l'intérêt des techniques d'"interval-training", dérivées de l'entraînement en fractionné des sportifs et parfois appliquées aux transplantés cardiaques. Le principe est d'alterner des phases courtes d'exercices intenses (de 10 à 30 secondes) avec des phases de repos de 60 secondes ; l'effort est alors plus abrupt (pour exercer un stimulus plus intense sur les muscles périphériques) déterminé à partir d'un test d'évaluation avec des incréments de charges rapides (25 watts toutes les 10 secondes). Des séries de 10-12 séquences à 50-80 % de cette charge maximale sont ainsi programmées. Une étude randomisée récente (29) montre une amélioration similaire de la capacité fonctionnelle entre le réentraînement continu (+14 %) ou par interval training (+13 % p = ns ) après trois semaines d'entraînement chez des patients à fraction d'éjection très basse (27 %).

Que l'entraînement soit en plateau ou fractionné, la durée, l'intensité et la fréquence de l'exercice dépendent de l'état fonctionnel initial. Plus la limitation est importante, plus la répétition de séances courtes pluriquotidiennes est préférable. On préconise d'augmenter progressivement la durée des séances, puis leur fréquence et enfin leur intensité.

On distingue ainsi 3 stades de progression :
- initial : l'intensité fixée à seulement 30-50 % du pic de VO2 jusqu'à atteindre des durées d'effort de 10-15 minutes en fonction des symptômes et du statut clinique.
- Stade d'accroissement des intensités jusqu'à 70 % (ou 100 % pour l'"interval training ") du pic de VO2 puis de la durée jusqu'à 30 minutes. Les améliorations du pic de VO2 surviennent entre la 8ème et la 12ème semaines bien que souvent minimes.
- Stade de maintien des acquis après le 6ème mois d'entraînement ; on a ainsi montré que les progrès d'un séjour de 3 semaines en structure spécialisée, sont complètement perdus en 3 semaines d'inactivité.

Les activités callisthéniques et gymniques

Présentes dans le réentrainement classique des coronariens, elles sont fort utiles également aux insuffisants cardiaques pour augmenter la flexibilité musculo-squelettique, la coordination, la force musculaire et la capacité respiratoire. Les mouvements doivent cependant être adaptés pour ces patients fragiles en évitant ceux favorisant les manœuvres de Valsalva (notamment certains exercices des muscles abdominaux). Les programmes spécifiques sont à écrire, mais en la matière l'expérience et le bon sens des kinésithérapeutes et cardiologues spécialisés sont fondamentaux.

L'entraînement respiratoire

L'équipe de D. Mancini (21) a préconisé une réadaptation respiratoire sur un appareillage spécifique mais qui semble contraignante et difficile à mettre en œuvre. Les exercices respiratoires dérivés des techniques de yoga apparaissent très utiles pour mieux mobiliser la musculature diaphragmatique, abdominale et thoracique et diminuer les risques d'atélectasie chez ces patients dont les pressions pulmonaires sont élevées.

La réadaptation segmentaire

Bien que quelques études réalisées chez des coronariens après infarctus aient déjà préconisé l'utilisation de techniques de réentrainement en résistance associée aux méthodes classiques de réentrainement en endurance, l'Ecole Bordelaise a préconisé, il y a quelques années, une méthode de réadaptation originale chez les insuffisants cardiaques : compte tenu des perturbations musculaires périphériques majeures principalement observées et responsables du déficit fonctionnel de ces patients, cette méthode consiste en un entraînement segmentaire de type isotonique. Ce réentrainement par séries de contraction relaxation appliquées successivement sur différents groupes musculaires a pour principal avantage de solliciter très modérément la réserve chronotrope et tensionnelle, limitant également le risque arythmogène chez ces patients fragiles. Le réentrainement segmentaire permet également d'augmenter plus nettement le flux sanguin d'un groupe entraîné isolément, que lors d'une réadaptation sollicitant une masse musculaire supérieure, tout en préservant le flux sanguin des organes nobles, facilitant donc la bonne tolérance et à moyen terme, la compliance au réentrainement. Cette méthode s'adresse aux patients les plus sévèrement atteints, généralement aux stades III-IV de la N.Y.H.A., souvent en attente de transplantation cardiaque pour les plus jeunes, et après des épisodes d'alitement par décompensation cardiaque ayant favorisé un déconditionnement musculaire important.

Le réentrainement segmentaire s'apparente aux méthodes de body building qui sollicitent différents groupes musculaires, les uns après les autres : notre équipe a mis au point un Banc de musculation, adapté aux patients insuffisants cardiaques et utilisé actuellement par de nombreux centres de réadaptation, permettant de faire travailler par séries de contractions isotoniques répétées (série de 3 x 10 contraction relaxation) à des intensités de 30, 40 puis 50 % de la force maximale volontaire au fil des entraînements. Les principaux groupes musculaires sollicités dans la vie courante sont réentrainés successivement : membres supérieurs (abaisseurs des membres supérieurs, fléchisseurs des coudes, muscles des mains), membres inférieurs (fessiers, extenseurs des genoux, fléchisseurs dorsaux des pieds, fléchisseurs plantaires) ; bien que la force et l'endurance musculaires (addition des forces segmentaires) soient considérablement améliorées, parallèlement à l'amélioration de la qualité de vie et une diminution des réhospitalisations, il semble que les pics de VO2 mesurés chez ces patients entraînés exclusivement en résistance ne changent pas significativement.

Une méthodologie similaire a été reprise par d'autres centres de réadaptation (). MAGNUSSON (19) a montré que l'on pouvait obtenir une perfusion musculaire aussi élevée chez les insuffisants cardiaques que chez les sujets normaux quand la masse musculaire active est faible.

Plutôt que d'opposer ces différentes méthodes d'entraînement , l'avenir passe sûrement par une combinaison des exercices de renforcement musculaire et un développement spécifique des qualités d'endurance au seuil ventilatoire. D'excellents résultats ont été récemment publiés par ces associations (20). Le plus difficile est après une prise en charge en structure spécialisée de maintenir les acquis par un entraînement à domicile (éloignement, démotivation, manque d'équipement spécifique, aggravation spontanée de la maladie…).

Indications et contre-indications de la réadaptation des insuffisants cardiaques

Les études randomisées publiées ces dernières années ont inclus des patients présentant une myocardiopathie primitive ou ischémique ; même si la fraction d'éjection était parfois très basse pour

certains patients, le statut clinique était toujours stable sous traitement depuis plusieurs semaines (29). Plusieurs études ont par ailleurs montré que la réadaptation pouvait être débutée après un infarctus étendu sans aggravation d'un remodelage délétère (quantification par échocardiographie dans les études EAMI et ELVD (8) et surtout par résonance magnétique nucléaire dans le travail de DUBACH (7). Cependant la réadaptation n'était débutée qu'au moins un mois après l'épisode de nécrose aiguë ; or de nombreux patients intègrent les centres de réadaptation souvent beaucoup plus tôt. Il n'est donc pas actuellement démontré qu'une réadaptation trop précoce après IDM étendu ne favorise pas un remodelage délétère malgré les nouvelles thérapeutiques protectrices (IEC, inhibiteurs de l'angiotensine II, béta-bloquants) dont nous disposons.

Surveillance :

Comme pour la réadaptation classique des coronariens, seuls les centres spécialisées en cardiologie sont habilités à entreprendre une réadaptation des patients insuffisants cardiaques stabilisés. Des recommandations précises concernant les indications et les contre-indications et l'environnement de la réadaptation ont été édités récemment (25-29).

Le réentraînement permet une amélioration de la qualité de vie, appréciée par les questionnaires spécifiques, une augmentation de la performance et du pic de VO2 ; plus récemment, il a été avancé que l'on diminuait les poussées d'insuffisance cardiaque et les réhospitalisations, en influençant favorablement la progression de la maladie ; en terme de survie, si l'étude de Belardinelli (2) semble montrer un effet favorable, l'étude canadienne multicentrique Exert (22) ne montre pas de bénéfice concernant la survie à un an ; cependant le nombre important de patients échappant au programme de réentraînement après quelques mois explique probablement cette relative déception. La réadaptation des insuffisants cardiaques reste encore peu developpée en pratique courante malgre ses effects favorables reconnus, y compris apres mise en route d'un traitement beta bloquants (5) ou chez des sujets agés (29). Le délai de mise en œuvre, par rapport aux décompensations ou après un infarctus très étendu, reste à préciser, de même que la fréquence et l'intensité des entraînements. Une meilleure sélection des répondeurs (), bien que la motivation individuelle et la compliance aux séances de réentrainement reste probablement le facteur le plus déterminant, devrait permettre d'améliorer encore ses résultats fonctionnels.