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ELECTROCARDIOGRAMME DU SPORTIF D'ENDURANCE

Il a fallu attendre les années soixante pour reconnaître les particularités électrocardioraphiques des sportifs de haut niveau, notamment d'endurance, dont les adaptations morphologiques.

Si elles avaient déjà été soulignées antérieurement par radiographie ont été affinées (part de l'hypertrophie et de la dilatation qualitative auriculaire et ventriculaire) par l'échocardiographie TM puis bidimensionnelle, et plus récemment encore le scanner et l'IRM.

Ces particularités ne s'observent (et ne sont donc " admissibles ") que chez les sportifs s'entraînant au moins six à huit heures par semaine, et le plus souvent depuis de nombreuses années. Elles associent des modifications du rythme, de la conduction, des voltages et de la repolarisation.
 

Modifications du rythme et de la conduction :

La bradycardie sinusale est la plus classique, frappant toujours les esprits non médicaux, car elle peut atteindre moins de trente battements par minute au repos et être associée à des pauses nocturnes comme les premiers enregistrements holter l' ont révélé.
 

Il s'agit le plus souvent d'une brady-arythmie sinusale, essentiellement respiratoire, plus fréquente chez les plus jeunes sportifs, avec une activation auriculaire parfois ectopique (anciennes dénominations de WANDERING pace-maker ou rythmes du sinus coronaire) voire absente (rythme jonctionnel dans 0,3 à 7 % des séries publiées. Malgré une bradycardie parfois importante, le rythme circadien de la fréquence cardiaque est conservé. Sans préjuger des mécanismes responsables de ces bradycardies de repos, et malgré la disparition rapide de ces rythmes atypiques à l'effort, ceux ci associent une augmentation chronotrope inférieure pour un même niveau d'effort par rapport aux sujets sédentaires, favorisant un meilleur remplissage diastolique et un volume d'éjection systolique plus important, concourant ainsi à une performance plus élevée.
 

La conduction auriculoventriculaire de repos est également fréquemment modifiée chez les athlètes d'endurance de haut niveau. On retrouve des BAV du premier degré dans 10 à 33 % des cas selon les séries (versus 0,6 % chez les sédentaires appariés), des BAV II de type Mobitz 1 dans 2,4 à 10 % des séries. Dans quelques publications très élargies, les BAV III ou les BAV II de type Mobitz 2 semblent plus fréquents que chez les sédentaires, mais il restent exceptionnels et à priori tout-de-même suspects d'un trouble conductif organique surajouté, justifiant une surveillance attentive.

En-dehors du bloc incomplet droit très fréquent, les autres troubles conductifs intraventriculaires (bloc de branche droit complet, hémibloc antérieur gauche, bloc de branche gauche) ne font pas partie du cœur d'athlète et de ses particularités électrocardiographiques. La durée des QRS est identique chez athlètes et les sédentaires ; l'axe des QRS par contre, comme celui des auriculogrammes, est plus souvent dévié à droite.

Modification des voltages :

L'allongement des ondes P et leur augmentation d'amplitude n'ont été que rarement signalées dans la littérature. Pourtant, les critères d'hypertrophie auriculaire droite et gauche sont souvent atteints, notamment chez les plus vieux athlètes, avec un aspect en double bosse fréquent. Ces pourcentages qui atteignent 18 et 14,7 % chez les coureurs de grand fond (série personnelle sur coureurs de100 km) sont à rapprocher de la dilatation des massifs auriculaires fréquemment observée en échocardiographie. Le rôle iatrogène du sport dans la genèse des troubles du rythme auriculaire à distance est probable mais difficile à démontrer. Les critères classiques d'hypertrophie ventriculaire tant droite que gauche sont complètement inadaptées aux sportifs de haut niveau. La multiplicité de ces critères, même chez les sujets sédentaires, rend compte de leur valeur diagnostique imparfaite qui devient encore plus criant chez ces athlètes.
 

Modification de la repolarisation :

Ce sont les " perturbations " les plus intrigantes et surtout devant être différenciées de celles imputables à une pathologie associée toujours possible (coronaropathie pour les plus anciens myocardiopathie notamment hypertrophique pour les plus jeunes…). Plusieurs auteurs (PLAS, ZIPPELLI,HUSTON) ont tenté de les classifier. Un sus-décalage du segment ST, le plus souvent en précordiales droites, mais parfois aussi en précordiales gauches, appelé syndrome de repolarisation précoce est la particularité la plus fréquente. Elle est parfois très marquée, supérieure à 3 mm mais localisée, sans image en miroir, associée à des ondes T le plus souvent amples, et se normalisant également très rapidement à l'effort. Ces morphologies sont identiques à celles ·observées parfois sous bétabloquants, concave vers le haut, ne pouvant donc prêter qu'exceptionnellement à une confusion avec un authentique syndrome de Brugada, malgré la fréquence des blocs incomplets droits associés. Il n'existe pas de sous-décalage du segment ST dans le syndrome du cœur d'athlète. Quand aux ondes T, elles sont le plus souvent amples, positives, peuvant être franchement négatives ou diphasiques (type D de PLAS) évoquant différents syndromes coronariens aigus si le contexte n'était pas différent. Ces ondes T semblent varier en amplitude selon la période d'entraînement alors que les QRS et les axes ne changent guère. L'espace QT brut et corrigé par la fréquence cardiaque, a donné lieu à une importante littérature ces dernières années, évaluant ainsi notamment indirectement le rôle des modification du système nerveux autonome dans le déterminisme de ces particularités électrocardiographiques ; mais la formule de BAZETT ne semble pas adaptée aux fréquences cardiaques les plus basses, et le patrimoine génétique joue un rôle évident dans ces variations électrocardiographiques qui apparaissent ou non pour un même volume d'entraînement.
 

Toutes ces particularités électrocardiogaphiques du sportif de haut niveau , plus fréquentes chez les sportifs d'endurance sont désormais bien reconnues, de même que les modifications nécessaires mais non exclusives du système nerveux induites par l'entraînement intensif. L'affinement des mesures de masse et de volume des cavités cardiaques par l'échocardiographie de haute résolution ou tri-dimensionnelle, ainsi que l'imagerie IRM ne permet cependant de retrouver des corrélations tenues avec les critères électrocardiographiques, notamment d'hypertrophie. De même les corrélations entre ces critères et le type de sport, l'intensité de l'entraînement et les performances en compétition ne sont que relativement modestes. Les particularités électrocardiographiques sont beaucoup plus souvent rencontrées chez les athlètes hommes que femmes ; les spécificités raciales surajoutées restent également à démontrer. Devant des ambiguïtés électrocardiographiques pouvant faire discuter une pathologie cardiaque sous-jacente, la normalisation à l'effort reste un critère important à préciser, complétée au moindre doute par l'échocardiographie (éliminer une MCH notamment chez ces athlètes jeunes). Mais le rôle de tri de l'électrocardiogramme de repos pour le dépistage d'une pathologie contre-indiquant le sport de haut niveau est reconnu désormais par la plupart des fédérations internationales.
 

Sur l'échelle des espèces et du déterminisme, les hommes partagent avec les chevaux le privilège d'un cœur très endurant capable d'environ 3 milliards de battements au cours d'une vie. Et contrairement au découvreur de la lune Neil Amstrong , soucieux de ne pas vouloir gaspiller ses réserves lors d' "interminables joggings " par crainte d'atteindre plus vite cette fréquence cardiaque limite, la bradycardie adaptative du sportif, accélérations ponctuelles liée à l'entraînement incluses, permet un gain théorique de longévité d'une dizaine d'années supplémentaires ! Si l'activité sportive régulière voire intensive peut révéler dramatiquement des pathologies sous-jacentes, voire probablement induire tardivement quelques troubles du rythme supraventriculaires, ses bénéfices sont en tous cas largement démontrés et sa pratique recommandée même à un haut niveau.
 

Figures :
1 Arythmie respiratoire marquée chez un jeune sportif d'endurance
2 Syndrome de repolarisation precoce
d'un sportif d'endurance
3 Atypies de la repolarisation.
 

Références :
Sharhag J et coll
Athlete's heart: right and left ventricular mass and function in male endurance athletes and untrained individuals determined by magnetic resonance imaging.
J Am Coll Cardiol. 2002 Nov 20;40(10):1856-63.
 

Pellicia A et coll
Clinical significance of abnormal electrocardiographic patterns in trained athletes
Circulation 2000 ;102 :278-84.
 

Plas F
L'electrocardiogramme des sportifs
Ann cardiol angiol 1971 ;6 : 729-31.